Diagnostiske kriterier

• Der findes ingen symptomer der er egnet til at dømme om at symptomet er så karakteristisk at det beviser sygdommens tilstedeværelse (patognomoniske symptomer), mest typisk er moderate til stærke smerter i området omkring maven (epigastriet), ofte med udstråling
• Forhøjede pankreasenzymer i blod og urin
• Den indledende (initiale) diagnose angives kun at være korrekt i omkring 50 % af tilfældene. Ved dødelig koagulationsforstyrrelser i bugspytkirtlen (fatal hæmoragisk pankreatitis)  er korrekt diagnose baseret på obduktion af den døde (autopsi) og angives til kun at være 40 %

Hvilke andre sygdomme kan der være tale om (differentialdiagnoser)

• Galdestensanfald
• Mavesår hvor der er gået hul Ulcus perforans
• Udvidelse af et sted på aorta, hovedpulsåren, med efterfølgende sprængning (sprængt hovedpulsåre) Rumperet aortaaneurisme

Sygehistorie

• Sygdomsforløbet kan spænde fra en let til en livstruende tilstand
  • Op til ca. 15 % af patienterne frembyder et alvorligt sygdomsbillede, de øvrige et mildt billede
• Smerter
  • Moderate til stærke smerter i omkring maven og navlen (epigastriet/periumbilikalt) med udstråling til ryggen, brystet, flankerne eller nedre del af abdomen
  • Smerterne er som regel pludseligt indsættende, kraftige og konstante, forværres ofte ved gang eller sideleje, og bedres gerne i siddende stilling eller ved fremoverbøjning
  • Smerterne tiltager normalt i intensitet over nogle timer, før de når et plateau, som kan vare i flere dage
  • Fortsatte smerter ud over dette tyder på udvikling af lokale komplikationer som akutte væskeansamlinger, vand/protein-samlinger (pseudocyster) og døde celler (nekrose)
• Andre symptomer
  • Ledsages ofte af kvalme, opkastninger og let feber
  • Feber som følge af bakteriel infektion udløst af pankreasnekrose, optræder normalt ikke før i anden eller tredje uge
• Udløsende faktorer
  • Anfaldet/sygdommen kan udløses af et stort måltid eller af alkohol
  • Hos alkoholikere optræder pankreatitis ofte efter 4-8 års misbrug. Det akutte anfald kommer ofte 6-12 timer efter en episode med stort alkoholindtag
• Tilbagevendende (recidiverende) episoder er typisk

Med henblik på årsag overvejes

• Galdesten, alkohol, traume, for meget calcium i blodet (hypercalcæmi), måske sukkersyge (diabetes mellitus?)
• Gennemgået infektion?
• Medikamenter?

Smertefri akut pankreatitis

• Er en kendt tilstand og forekommer i tilfælde med svigt i blodkredsløbet (shock) af ukendt oprindelse, i den postoperative fase efter indgreb, ved nyretransplantation og hos patienter i peritonealdialyse samt ved diabetisk ketoacidose

Kliniske fund

• Abdomen vil være ømt, særligt i øvre del
• Abdomen kan være udspilet, og tarmlydene kan være fraværende med associeret paralytisk ileus
• Andre fund kan være feber på 38-39°C, takykardi, og patienten bliver bleg, kold og klam
• Peritoneal reaktion i varierende grad ses ofte
• I alvorlige tilfælde shockudvikling med BT-fald og multiorgansvigt
• Blågrå misfarvning
  • I flankerne som følge af eksudation af hæmorrhagisk væske farvet af pankreasnekroser i det subkutane væv, kaldes Grey-Turners tegn
  • Tilsvarende misfarvning periumbilikalt betegnes Cullens tegn

Supplerende undersøgelser

• Nogle af prøverne angivet nedenfor kan være relevante at tage i almen praksis ved mistanke om pankreassygdom, men ellers foregår udredning og opfølgning på sygehus ved akut pankreatitis
• Aktuelle prøver
  • Hb, leukocytter, CRP, trombocytter, blodsukker, amylase, lipase, Na, K, Cl, Ca, urinstof, kreatinin, albumin, ASAT, ALAT, GT, alkalisk fosfatase, LDH, bilirubin, blodgasser (arteriel pO₂), blodlipider (triglycerider)
  • Bloddyrkning ved mistanke om septikæmi
• Amylase
  • En amylaseværdi tre gange højere end højeste værdi i normalområdet betragtes som et sikkert diagnostisk tegn
  • Stigning begynder fra 2-12 timer efter symptomdebut, når maksimal værdi efter 12-72 timer, falder som regel i løbet af få dage og er ofte normaliseret efter ca. en uge
  • Sensitivitet og specificitet er begrænset5
  • Amylaseværdien er ringe korreleret til pankreatittens alvorlighedsgrad og er en dårlig prognostisk markør
  • Amylase kan være normal hos patienter med alkoholisme som præsenterer sig med akut pankreatitis, især hvis de har haft tidligere anfald med alkoholisk pankreatitis
  • Amylase kan være forhøjet af andre grunde end akut pankreatitis, f.eks. visceral perforation, tyndtarmsobstruktion og iskæmi, et lækkende aortaaneurisme, ektopisk graviditet
• Lipase
  • Som regel kraftig forhøjet
  • Stiger indenfor 4-8 timer, maksimal værdi efter 24 timer, gradvis normalisering efter 1-2 uger
  • Noget bedre sensitivitet og specificitet end amylase
  • Særligt nyttig hos patienter som kommer sent i forløbet
  • Anvendes ikke så hyppigt som amylase i Danmark
• C-reaktivt protein
  • Synes at være den bedste markør for at bedømme alvorlighedsgrad og prognose
  • En maksimumsværdi på >210 mg/l i løbet af de fire første dage og/eller >120 mg/l efter en uge har prognostisk værdi på højde med multifaktorielle scoringssystemer
• Andre laboratoriefund kan være
  • Leukocytose
  • Hyperglykæmi
  • S-bilirubin forhøjet
  • Proteinuri, kornede cylindre, glykosuri
  • Trypsinogen aktiverende peptid i urin
  • Hypertriglyceridæmi
• Kriterier for at bedømme alvorlighedsgrad (Imrie), såkaldt modificeret Glasgow score
  • pO₂<8 kPa, leukocytter >15.000, glukose >10 mmol/l, urinstof >16 mmol/l, LDH >600 u/l, ASAT >100 U/l, Ca <2,0 mmol/l, albumin <32 g/l, alder >55 år
  • Alvorlig pankreatitis defineres som 3 eller flere kriterier opfyldt i løbet af de første 48 timer efter indlæggelsen
  • Den modificerede Glasgow score anvendes de fleste steder i Danmark i dag
  • Der findes flere scoringssystemer5^,  6

Andre undersøgelser

Billeddiagnostik

• Billeddiagnostik bruges til at bekræfte eller udelukke den kliniske diagnose, fastslå årsagen, vurdere alvorlighedsgrad, opdage komplikationer og give vejledning omkring terapeutiske tiltag
• Ultralyd
  • Primært for at se efter galdesten samt for at diagnosticere og følge udvikling af pseudocyster
    • Ultralyd giver specielt gode billeder hos tynde patienter
    • Tarmluft kan begrænse undersøgelsens nøjagtighed
    • Sensitivitet for at påvise galdesten er i området 87-98 %
  • Endoskopisk ultralyd (EUL) er en diagnostisk metode som er præcis til at lokalisere sten og svulster. Undersøgelsen er særligt nyttig hos overvægtige
    • Er fundet at have 100 % sensitivitet og 91 % specificitet for påvisning af galdesten
• CT
  • Bruges i klinisk alvorlige tilfælde for at vurdere udbredelsen af nekrose, hos patienter som responderer dårligt på behandling eller ved diagnostisk usikkerhed
  • Dynamisk CT, dvs. CT med i.v. kontrast, er altid at foretrække og har vist sig værdifuld i udredningen af lokale komplikationer
    • Er fundet at have en sensitivitet på 78 % og specificitet på 86 % ved alvorlig akut pankreatitis
    • Manglende kontrastopladning indicerer udvikling af pankreasnekroser
    • Omfanget af nekroser i pankreas og antallet af peripankreatiske væskeansamlinger kan kvantificeres og anvendes som prognostisk hjælpemiddel
    • Undersøgelsen gentages ved behov ved kompliceret sygdomsforløb
• MR
  • Ikke-forstærket MR er et fornuftigt alternativ til kontrastforstærket CT i vurderingen af komplikationer til akut pankreatitis. Undersøgelsen har derudover den fordel, at den giver gode billeder af galdetræet
  • MR er særligt aktuel hos patienter med nyresygdom eller kontrastallergi
• MRCP (kolangiopankreatikografi med MR)
  • Ikke-invasiv undersøgelse
  • Har høj træfsikkerhed til fremstilling af sten i galdeblære og galdegange samt obstruktion og udvidelse af gangsystemerne – sensitivitet 81-100 %
  • MRCP er mindre sensitiv til påvisning af små sten (< 4 mm), små ampullære læsioner og duktale strikturer
• ERCP
  • Diagnostisk ERCP er i dag erstattet af MRCP/CT
  • ERCP skal forbeholdes terapeutiske procedurer (galdestensinduceret pankreatitis) og tilfælde af uklaret sammenhæng mellem kliniske fund og MRCP

Andre undersøgelser

• EKG
• Rtg thorax

Hvornår skal patienten henvises

• Ved mistanke om akut pankreatitis skal patienten indlægges akut på sygehus
• Patienten skal holdes fastende

• Bremholm L et al. Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi. Guidelines: Akut pancreatitis
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
  • D99 Sygdom i fordøjelsessystem IKA
   

Behandlingsmål

• At få patienten gennem den akutte fase
• Smertelindring
• Evt. eliminere årsag – f.eks. sten i koledokus

Generelt om behandlingen

• De fleste behandles konservativt på sygehus
• Hovedtiltagene er aggressiv væskebehandling, smertekontrol, nøje monitorering af hæmodynamisk og volumen status, opmærksomhed om ernæringsbehov og monitorering af komplikationer
• Nogen få skal opereres på grund af mistanke om komplicerende bakteriel infektion, alternativt anvendes endoskopisk ultralydvejledt nekrosektomi6

Enteral versus parenteral ernæring

• Opfattelsen var tidligere, at tarmen burde hvile i forbindelse med en akut pankreatitis
• Enteral ernæring via nasojejunal sonde bør være den foretrukne ernæringsmåde ved akut pankreatitis og har flere fordele
  • giver færre infektioner
  • giver færre kirurgiske interventioner
  • giver kortere sygehusophold
• Parenteral ernæring er immunosuppressivt og proinflammatorisk. Mangel på enteral ernæring giver atrofi af gastrointestinal mucosa, bakteriel overvækst, øget intestinal permeabilitet og translokation af bakterier eller bakterieprodukter over i cirkulationen
• Tidlig genopretning af enteral ernæring er derfor et vigtig delmål i behandlingen5

Let pankreatitis

• Er selvbegrænsende
• Sengeleje
• Flydende kost efter evne, når diagnosen er afklaret
• Parenteral ernæring – korrektion af volumen- og/eller elektrolytforstyrrelser
  • Nedlægning af nasojejunal sonde og enteral ernæring bør vurderes, hvis patienten ikke er i stand til at spise efter 48 timer
• Smertestillende
• Antibiotika anbefales ikke som rutinebehandling

Alvorlig/nekrotiserende pankreatitis

• Skal identificeres så tidligt som muligt for straks at kunne starte intensiv medicinsk behandling, inklusiv behandling med bredspektrede antibiotika
• Overvågning i intensivafdeling, ilt, kontrolleret ernæring, timediurese, ventrikelsonde
• Ernæring
  • Initialt er hovedformålet med behandlingen at sikre adækvat væskesubstitution. Hurtig infusion med krystalloid væske eller kolloid behøves for at korrigere det lave plasmavolumen
  • Nedlægning af nasojejunal sonde og tidlig opstart af enteral ernæring ved >3 Ranson kriterier foreslås eller lignende scoring ved Glasgow score
• Antibiotika profylaktisk?
  • Idag frarådes forebyggende antibiotisk behandling ved nekrotiserende pancreatitis6
  • Sekundære pankreasinfektioner er den hyppigste årsag til mortalitet og morbiditet som følge af inficerede nekroser og pseudocyster samt pankreasabscesser
• Man afventer lokalisering af processen og evt. udvikling af lokaliseret absces og/eller nekroser, som kan tackles enten ved perkutan drænage eller laparotomi/sekvestrektomi/drænage. Antibiotisk behandling påbegyndes efter resistensbestemmelse
• Udviklingen følges med regelmæssig ultralyd af abdomen og CT abdomen for at planlægge optimal drænage og operationsindikation

Medikamentel behandling

• Analgetika
  • Morphinpræparat
    
    • Obs. maskering af peritonit-symptomer
  • Rene opiater virker kontraherende på sfinkter Oddi
• Antiemetikum aktuelt som supplement
  • Metoclopramid
• Antibiotikaprofylakse6
  
  • Idag frarådes forebyggende antibiotisk behandling ved nekrotiserende pancreatitis
  • 6Antibiotisk behandling af lokaliserede abscesser eller nekroser påbegyndes først efter resistensbestemmelse af aspireret materiale  
  • Quinoloner og cefalosporiner anvendes ofte som antibiotika
• Selektiv dekontaminering af tarmen er på eksperimentstadiet og anbefales ikke idag

Kirurgi

• Er i den akutte fase kun indiceret i sjældne tilfælde, og kun hvor der er mistanke om komplicerende bakteriel infektion i nekrotisk væv i og omkring pankreas, og hvor anden behandling svigter 
• Kirurgisk behandling er stort set forladt i Danmark. Forbeholdes tilfælde hvor anden interventionel behandling svigter eller ved komplikationer til dette
• Bakterieinfektion bekræftes ved finnålsaspiration
  • Kirurgi i løbet af første uge medfører en mortalitet på op til 80 %, hos patienter som opereres senere reduceres mortaliteten til 15-20 %
  • Primær intensiv medicinsk behandling inklusive antibiotika kan udsætte behovet for kirurgisk intervention hos de fleste patienter til 3. eller 4. uge
  • På dette tidspunktet er nekroserne opblødt og lader sig lettere fjerne kirurgisk eller endoskopisk ultralydvejledt, og perkutan drænage med skylning kan være adækvat behandling
• Negativt finnålsaspirat tilsiger fortsat konservativ behandling, evt. med gentagelse af aspiration ca. en uge senere
• Operation af patienter med ikke-inficerede nekroser øger mortaliteten, og disse patienter bør behandles konservativt

Akut galdestenspankreatitis6

• En dansk statusartikel fraråder anvendelse af ERCP ved galdestenspancreatitis i langt de fleste tilfælde, men der er fortsat uklarhed om den korrekte indikation7
• Tidlig galdestenssanering anbefales, fordi det giver færre komplikationer
• ERCP eller kirurgi?
  • ERCP har kun en begrænset indikation i den akutte behandling, mens laparoskopisk kolecystektomi om muligt bør foretages under samme indlæggelse hos patienter med en let pankreatitis
  • Ved sværere tilfælde anbefales kolecystektomi efter ca. 1-2 måneder
  • ERCP og endoskopisk sfinkterotomi inden 72 timer efter symptomstart anbefales flere steder hos patienter med galdestens-pankreatitis
  • Om patienter, som er papillotomerede, rutinemæssig skal opereres, er omdiskuteret, men mindst 1/3 vil senere blive opereret til trods for konservativ behandling
• Procedureforslag
  • Patienter med stasemønster i leverprøver, hvor disse normaliseres hurtigt, kan undersøges med MR eller EUL
  • Påvises ingen sten i de dybe galdeveje
    • Kan laparoskopisk kolecystektomi med peroperativ kolangiografi foretages, når betændelsen er faldet til ro – gerne under samme indlæggelse
    • Ved positiv kolangiografi foretages postoperativ ERCP eller peroperativ stenfjernelse
  • Findes sten ved MR eller EUL
    • Udføres ERCP med papillotomi
  • Patienter med kolangit, svær icterus eller andre klare tegn på galdegangssten undersøges omgående med ERCP
• Drænage af pseudocyster
  • Kan være aktuelt hvis cysterne tiltager i størrelse
  • Kan udføres endoskopisk, perkutant eller kirurgisk
• Intraperitoneal skylning
  • Et intraperitonealt skyllekateter kan anbringes i det lille bækken (kirurgisk indgreb)
    • Har dog ingen dokumenteret effekt

Pankreasnekrose

• Differentiering mellem steril og inficeret nekrose er afgørende for patienter med
  • mere end 30 % nekrose bedømt ved CT og med vedvarende symptomer
  • enhver grad af nekrose og tegn på sepsis
• Dette afklares med finnålsaspiration til bakteriologisk undersøgelse fra pankreatisk eller peripankreatisk nekrose, eller fund af retroperitoneal luft på CT
• Patienter med steril nekrose bør behandles konservativt
• Påvist inficeret nekrose er en indikation for radiologisk (perkutant dræn) eller kirurgisk intervention
• Endoskopisk transgastrisk ultralydsvejledt nekrosektomi er en ny behandling med gode behandlingsresultater, der kan erstatte kirurgi i næsten alle de tilfælde, men den kræver speciel ekspertise1

Anden behandling

• Enteral ernæring, evt. ventrikelsonde
  • Patienterne bliver ofte underernærede og har behov for enteral ernæring
  • Enteral ernæring via nasojejunal sonde synes godt tolereret
• Nasogastrisk sug
  • Hvis smerten er moderat til betydelig, ved ileus og udspilet abdomen eller opkastning

Hypertriglyceridæmi

• Triglyceridværdi >10 mmol/l giver risiko for pankreatitis
• Der er beskrevet alvorlig hypertriglyceridæmi hos op til 1/3 af patienterne indlagt med akut pankreatitis
• Ofte vil de høje triglyceridværdier normaliseres i løbet af få døgn under den akutte fase, fordi kalorieindtaget da er lavt
• Disse patienter bør have væske intravenøst og kalorierestriktioner, indtil triglyceridværdierne er <10 mmol/l
• Plasmaferese kan anvendes ved stærkt forhøjet triglycerid hos patienter med akut pancreatitis8

Forebyggende behandling

• Undgå alkohol
• Behandle hypertriglyceridæmi

• Hovedtiltagene er aggressiv væskebehandling, smertekontrol, nøje monitorering af hæmodynamisk og volumen status, opmærksomhed om ernæringsbehov og monitorering af komplikationer
• Intensiv afdeling
  • Alle patienter med alvorlig akut pankreatitis bør observeres i intensiv eller semiintensiv afdeling
• Temperatur
  • Feber giver mistanke om infektion i nekrotisk væv
  • Diagnosen inficeret nekrose stilles ofte med finnålsaspiration fra nekrotisk område vejledt enten med CT eller ultralyd
• Væskebehandling og urinmålinger
  • I alvorlige tilfælde bør patienten have kateter a demeure for at sikre nøjagtig måling af urinvolumen
  • Centralt venetryk bør monitoreres ved akut alvorlig pankreatit
  • Nasogastrisk sonde til enteral ernæring bør tages i brug så tidligt som mulig
• Ilttilførsel
  • Bør gives for at sikre optimal arteriel oksygenmætning
• Smertebehandling
  • Kræver ofte opiater
• Nasogastrisk sonde
  • Anvendes ikke rutinemæssig, men kan være nyttig ved protraherede opkastninger og radiologisk påvist ileus
• Billeddiagnostik
  • Udviklingen følges med regelmæssig ultralyd af abdomen, og CT abdomen med i.v. kontrast for at planlægge optimal drænage og evt. indikation for nekrosektomi eller drænage

Forløb

• Sygdommen manifesterer sig klinisk med stor variation fra milde, selvbegrænsende tilfælde til svære og eventuelt fatale forløb
• Pankreasskaden er mild hos 85 %, som bliver raske uden komplikationer9
• Hos nogle er en akut pankreatitis en enkeltstående hændelse
• Hos andre recidiverende, særligt ved alkoholmisbrug

Akut galdestenspankreatitis

• Forløber i de fleste tilfælde udramatisk, men ca. 20 % af anfaldene er alvorlige, og disse repræsenterer 95 % af dødsfaldene
• Flere anfald hos samme patient kan arte sig forskelligt, idet et alvorligt anfald kan følge et let
• Hvis recidiv ikke forebygges, er sandsynligheden for recidiv betydelig, op til 2/3 
• Recidivet kan komme allerede efter få uger
• Nye anfald efter galdestenssanering er sjældne

Komplikationer

• Sekundær bakteriel infektion af pankreas
• Peritonit
• Pankreasnekrose
• Prærenal azotemi og i alvorlige tilfælde akut tubulus-nekrose
  • Ofte inden 24 timer efter debut og varer i 8-9 dage
• ARDS (adult respiratory distress syndrome)
• Pankreasabsces
• Cysteudvikling
• Kronisk pankreatitis
• Permanent diabetes mellitus og eksokrin pankreassvigt opstår som regel ikke efter en enkelt episode

Prognose

• Varierer, tilstanden kan være livstruende hos nogle
• Totalt set har 15 % et alvorligt forløb, og 10-30 % af disse dør som en følge af sygdommen3

Mortalitet

• Akut svær galdestenspankreatitis har en mortalitetsrisiko på 10-15 %
• Mortaliteten ved akut pankreatitis varierer fra 2-10 %, men hos 85 % er tilstanden mild og selvbegrænsende med minimal mortalitet (< 1 %)
• Ved alvorlig sygdom kan mortaliteten være så høj som 25 %, når der foreligger inficeret pankreasnekrose
• Sepsis er den hyppigste årsag til sen mortalitet ved alvorlig akut pankreatitis

Plan

• Videre opfølgning og råd til patienterne er afhængig af årsag og grad
• Ved alvorlig pankreatitis bør der følges op på den eksokrine og endokrine funktion (glukosebelastning, steatoré?)
• Absolut alkoholabstinens instrueres ved alkohoinduceret pankreatitis
• Rygere bør stoppe med at ryge, da rygning øger risikoen for, at der udvikles kronisk pancreatitis efter tilfælde af akut pancreatitis
• Tidsafgrænset abstinens (f.eks. 1 år) anbefales ved anden pankreatitis

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om akut betændelse i bugspytkirtlen
• Information om alkoholisme
• Hvad er ERCP

Plancher eller tegninger

• Tegning af oversigt abdomen
• Tegning af galdeblære og bugspytkirtel
• Illustration af ERCP