placebo

bionyt@gmail.com

Køb dette nummer

Hvad er placebo? Se her (for abon.)

Hvad er nocebo? Se her (for abon.)

Hvad er placebo-effekten? Se her (for abon.)

Bruges placebo altid i kliniske forsøg? Se her (for abon.)

Er der forskel på styrken af placebo? – Har fysisk påvirkning kraftigere placebovirkning? Se her (for abon.)

Er meta-analyser altid korrekte? – Er der kritik af metaanalyser? Se her (for abon.)

Er placebo et misforstået begreb? – Hvad er contextual healing? Se her (for abon.)

Er placebo et misvisende begreb? – Er der myter om placebo? – Kan en placebo-effekt opstå uden placebo? Se her (for abon.)

Er placebo i tankerne? Se her (for abon.)

Er placebo-effekten en fast størrelse? Se her (for abon.)

Er smerter, som reagerer på placeboeffekt, ikke reelle smerter? Se her (for abon.)

Findes der falsk placebo? – Hvad er falsk placebo? Se her (for abon.)

Findes der forskellige typer af placebo? – Skyldes placebo en betinget refleks? Se her (for abon.)

Findes der genetisk placebo-følsomme mennesker? – Findes der et placebo-gen? Hvem påvirkes af placebo? Se her (for abon.)

Findes der ubesvarede spørgsmål om placebo? Se her (for abon.)

Har antallet af piller betydning for placeboeffekten? Se her (for abon.)

Har brand-navnet på piller betydning for placeboeffekten? Se her (for abon.)

Har den kulturelle sammenhæng betydning for placeboeffekten? Se her (for abon.)

Har det at få en diagnose betydning for placeboeffekten? Se her (for abon.)

Har elektriske apparater og laserudstyr mv. en placeboeffekt? Se her (for abon.)

Har en pilles nyhed betydning for placeboeffekten? Se her (for abon.)

Har farven på pillerne betydning for placeboeffekten? Se her (for abon.)

Har lugten betydning for placeboeffekten? Se her (for abon.)

Har lægens konsultationsmåde betydning for placeboeffekten? Se her (for abon.)

Har lægens mimik og kropssprog betydning for placeboeffekten? Se her (for abon.)

Har lægens ord betydning for placeboeffekten? Se her (for abon.)

Har peptalk en placeboeffekt? Se her (for abon.)

Har placeboeffekten ved homeopati også negative virkninger? Se her (for abon.)

Har placebo-injektioner større placeboeffekt end placebopiller?Se her (for abon.)

Har prisen betydning for placeboeffekten? Se her (for abon.)

Har shamaner en placeboeffekt?Se her (for abon.)

Har snyde-akupunktur større placeboeffekt end placebopiller?Se her (for abon.)

Har snyde-operationer en placeboeffekt? Se her (for abon.)

Har snyde-ultralyd en placeboeffekt? Se her (for abon.)

Har troen på at man har tændt for sin pacemaker en placeboeffekt? Se her (for abon.)

Hvad er "tilbagefald til gennemsnittet" ("regression towards the mean")? Se her (for abon.)

Hvad er sand placebo? Se her (for abon.)

Hvad skal lægen, der vil give en sukkerpille, sige til patienten for at undgå snyd? Se her (for abon.)

Hvilke sygdomme har placebo-midler en effekt på? – Hvilke sygdomme har placebomidler en virkning på? – Virker placebo-midler på alle sygdomme? Se her (for abon.)

Hvor kraftig kan placebovirkningen være? Se her (for abon.)

Hvordan kan man tage højde for placebo ved medicinske forsøg?Se her (for abon.)

Hvordan kan man udnytte placebo-effekten? – Kan og bør placebo-virkningen udnyttes i fremtiden? – Anvender lægen placebo? – Bør lægen kunne udlevere et placebomiddel? Se her (for abon.)

Hvordan kan patienten (eller lægen) opdage, at der kun gives placebo? Se her (for abon.)

Hvordan omtales placebo? – Er placebo inaktivt – Er placebo inert? – Er placebo ikke-specifikt? Se her (for abon.)

Hvordan udnyttede man placebo-virkningen i gamle dage? Se her (for abon.)

Hvorfor når forskellige undersøgelser af placebo-effekten ofte til forskellige resultater? Se her (for abon.)

Kan alternativ-behandlere medføre skader (ud over at have en placeboeffekt)? Se her (for abon.)

Kan dyr opleve en placeboeffekt? Se her (for abon.)

Kan hjernescanninger vise placebo-effekten? – Kan man se placebovirkningen i hjernen? Se her (for abon.)

Kan immunsystemet reagere med en placeboeffekt? Se her (for abon.)

Kan man se placebo-virkningen på hjernescanninger? Se her (for abon.)

Kan placeboeffekten være stærkere end et stofs medicinske virkning? Se her (for abon.)

Kan placebomidlet give samme virkemåde som lægemidlet? Se her (for abon.)

Kan placebo-virkningen undgås i medicinske forsøg? Se her (for abon.)

Kan placebo-virkningen være objektiv? – Er placebo-virkningen altid subjektiv? Se her (for abon.)

Kræver placebo bevidsthed? Se her (for abon.)

Reagerer alle mennesker på placeboeffekten? Se her (for abon.)

Vanskeliggør placebovirkningen lægemiddelforskningen? Se her (for abon.)

Virker antidepressive midler blot via en placebovirkning? Se her (for abon.)

Virker placebo kun når man tror på det? – Kan man snyde folk, som ikke tror på placebo? Se her (for abon.)

Yderligere information. Se her (for abon.)

bionyt@gmail.com

Denne side er et supplement til **BioNyt – Videnskabens Verden**nr.151
Du kan tegne abonnement på BioNyt: Videnskabens verden **her!**

Du kan søge på siden med Ctrl-F eller Ctrl-B
(eller bruge en anden søge-genvej på computeren).

__Hvad er placebo?

Placebo er et latinsk ord og betyder “jeg vil behage”. Det blev i 1811 defineret som et middel, som lægen gav mere for at behage patienten end for at gavne. Lægen skrev ”placebo” på recepten, og patienten, som ikke kunne latin, fik udleveret et uvirksomt stof fra apoteket. Og ofte havde dette forløb en positiv virkning på patienten.

Undertiden udskrev lægen et middel med et imponerende latinsk navn, f.eks. “Fluidextract Cimicifuga Nigra” og gerne også bittert. Patienten blev beroliget ved, at der nu blev gjort noget ved tilstanden.

Placebo benyttes i den medicinske terminologi som betegnelse for en farmakologisk neutral behandling, uden aktivt stof. F.eks. tabletter, der indeholder sukker, laktose eller kalk eller injektioner med fysiologisk saltvand. Den almindelige opfattelse, og det almindelige udtryk, er “snydemedicin”.

Placeboeffekten er blevet tilskrevet patientens håb, motivation, tidligere positive erfaringer, positivt forhold til lægen, men skyldes også kroppens og hjernens faktiske dannelse af endorfiner, dopamin, serotonin osv.

_Hvad er nocebo?

Placebo har en negativ søster, nocebo, ”jeg vil skade”. Hvis vi tror, at noget gør os syge, kan vi blive syge af denne tro. I et forsøg fik forsøgspersonerne at vide, at de ville få lidt strøm gennem hovedet og kunne få hovedpine. Tre ud af fire fik hovedpine, selv om de ikke fik strøm gennem hovedet. Astma-patienter fik at vide, at de ville blive udsat for et allergen. Knapt halvdelen af dem fik åndedrætsbesvær og nogle fik kraftige allergireaktioner. Alle blev raske, da de blev behandlet. Både ”allergenet” og ”behandlingen” var snyd. I et forsøg påviste man, at folk som var advaret mod høj varme, havde en anden hjerneaktivitet end de ikke-advarede(ref.8983). Smerte, træthed, hovedpine, kvalme, opkastning og forhøjet blodtryk kan forværres af nocebo-effekten.

_Hvad er placebo-effekten?

Normalt bruges placebo-piller til medicinske forsøg. En gavnlig virkning i den gruppe, som kun får uvirksomt stof, kaldes ”placebo-effekten”. (Se de andre spørgsmål for uddybning).

Bruges placebo altid i kliniske forsøg?

I kliniske forsøg med nye lægemidler testes undertiden ikke mod en placebo, men mod et lignende lægemiddel, f.eks. et andet antibiotikum. Mange medicinfirmaer har dog ikke lyst til at teste deres stof mod et konkurrerende middel, som kunne være bedre.

Imidlertid er det ofte mest interessant at påvise, om et nyt lægemiddel er bedre end det bedste på markedet. For vissee sygdomme vil det desuden være uetisk at undersøge et nyt lægemiddel i forhold til ingen behandling eller i forhold til et placebomiddel.

I et skamfuldt forsøg, kaldet The Tuskegee Syphilis Study i 1932, udsattes 399 fattige amerikanere af afrikansk afstamning for et forsøg, som simpelthen gik ud på at se, hvordan syfilis udviklede sig, hvis det ikke blev behandlet (ref.8772s66). Studiet forløb forbløffende nok helt frem til 1972. I 1949 var penicillin ellers blevet udviklet som en effektiv kur mod syfilis. De ufrivillige forsøgspersoner fik hverken dette eller Salvarsan – de fik kun en undskyldning i 1997 af præsident Bill Clinton.

Er der forskel på styrken af placebo? – Har fysisk påvirkning kraftigere placebovirkning?

En fysisk påvirkning (snyde-akupunktur eller snyde-ultralydbehandling) har kraftigere placebovirkning end hvis patienten blot skal sluge en pille (ref.8964 note8,9,10,12)). Man har også vist, at pillens størrelse, farve osv. har betydning for placebo-virkningens styrke.

Er meta-analyser altid korrekte? – Er der kritik af metaanalyser?

En ”meta-analyse” er en analyse, som søger at finde en samlet konklusion på grundlag af resultaterne fra mange tidligere studier. Undertiden kan meta-analyser finde konklusioner, som de enkelte studier ikke kan bekræfte statistisk. Men omvendt kan meta-analyser også komme til fejlkonklusioner ved at komme til at udligne studierne mod hinanden, fordi man er uvidende om vigtige forskelle mellem studierne.

Asbjorn Hróbjartsson fra det Nordiske Cochrane Center ved Rigshospitalet og P. C. Gøtzsche fra Panuminstitutet ved Københavns Universitet har analyseret tal fra kliniske undersøgelser, hvor der ud over en placebo-gruppe også var en ubehandlet patientgruppe.

I 2001 konkluderede de to læger, at placebo-effekten ifølge meta-analysen er overvurderet og stort set uden klinisk effekt(ref.8951). Denne meta-analyse blev stærkt kritiseret, da der indgik tal fra uensartede undersøgelser af helt forskellige sygdomme.

Asbjorn Hróbjartsson og P. C. Gøtzsche fortsatte dog i samme spor, denne gang med tal fra 60 kliniske tilstande, 202 kliniske forsøg og 16.000 patienter. I deres publikation fra 2010 konkluderede de igen, at der ikke var nogen væsentlig effekt af placebo-behandling(ref.8952).

Ud over, at Hróbjartsson og Gøtzsche af forskellige læger i bl.a. Ugeskrift for Læger altså er blevet kritiseret for, at de i deres meta-analyser bruger resultater fra uensartede undersøgelser af helt forskellige sygdomme, påpeges det også fra kritikernes side, at der mangler oplysninger om forholdet mellem læge og patient, og at der mangler oplysninger om, hvorvidt de ubehandlede patienter i modsætning til placebobehandlede patienter måske anvendte andre former for terapi, der var ukendt for de involverede læger. I mange af undersøgelserne var lægen ikke med sikkerhed blindet med hensyn til den valgte behandlingsform (og ville måske kunne gennemskue, hvem som fik placebo).

Især er det problematisk, at meta-analyserne er baseret på opsummerede placeboeffekter fra forskellige typer af placebovirkning. Og da der var tale om forskellige behandlinger og forskellige sygdomme må det formodes, at reaktionerne på placebo også er forskellige. Visse tilstande, såsom astma, migræne, inflammatoriske tarmsygdomme, højt blodtryk, kvalme og smerter, er i særlig grad påvirkelig for placebobehandling. Men resultater fra undersøgelser af sådanne grupper kan meget nemt blive skjult, når alle resultater analyseres samlet.

I kun henved en tredjedel af de analyserede undersøgelser var det et eksplicit formål at måle placeboeffekten.Der var i øvrigt netop en tendens til, at placeboeffekten var tydeligst i disse 29 forsøg, hvor man var specielt interesseret i placeboeffekten.

Der har også været en omfattende diskussion af placeboeffekten i internationale tidsskrifter.

Meta-analyser kan finde videnskabelige sandheder – men kan også være utroværdige.

Meta-analyser er forsøg på at konkludere ud fra mange studier, som forskellige forskere har gennemført. Men det forudsætter, at man ikke ”blander æbler og appelsiner” – og metaanalyser farves kraftigt, hvis der er blot ét dårligt studie med et stort antal deltagere(ref.8980s198.

Problemet med meta-analyser er, at man ikke tager hensyn til kvaliteten af de forskellige undersøgelser – bortset fra simple krav om kontrolgrupper osv.

Lone Frank nævner i bogen ”Mit smukke genom” nogle eksempler: SERT-genet findes i en lang variant og en kort ”følsom” variant. Personer, der har arvet den korte version fra både mor og far, har en betydeligt højere amygdala-aktivitet, når de ser billeder af vrede eller frygtsomme ansigter. Det viser hjernescanninger. Dette fund var en milepæl: Tydelig påvisning af en sammenhæng mellem ét gen og en adfærd(ref.8980s192).

Men en metaanalyse tilbageviste tilsyneladende et studie om SERT og depression. Metaanalysen var imidlertid blevet ødelagt af et britisk studie, som ikke fandt den effekt, som Avshalom Caspis’s gruppe havde fundet – og dette britiske studie havde 8000 deltagere. Men det var et overfladisk studie – kun baseret på ét telefoninterview pr. deltager. Avshalom Caspis’s gruppe havde fulgt deltagerne over mange år, og interviewet dem gentagne gange ansigt til ansigt for at lære om deres tendens til depression.

SERT-genet indvirker på, hvor påvirkelig personens amygdala er. Amygdala styrer personens emotionelle engagement, og skal aktiveres for at man kan føle sig truet eller angst. Hjernen sender stimuli – f.eks. ved synet af en anden persons ansigt – til amygdala. Styrken af disse stimuli afgøres af nervecellerne i hjernen, og deres opsætning bestemmes af generne. Det er gener, der bestemmer kemien i hjernens kommunikation, som fremkalder den følelse, man oplever, når man ser lægens hvide kittel: Måske stress under en blodtryksmåling, eller beroligelse under en lyttende lægekonsultation. Dette kan studeres ved hjerneforskning, medens metaanalyser kan gå galt i byen. Variation i et gen kan medføre, at en aminosyre i et protein er udskiftet med en anden aminosyre på en bestemt position. Det kan f.eks. betyde, at der dannes mindre af et signalstof i hjernen. Og det kan have stor betydning for vores adfærd og opfattelse af, hvad der sker omkring os. F.eks. vores følsomhed for placebo.

Et 2. eksempel på tvivlsomme metaanalyser angår COMT-genet (catechol-O-methyltransferase), som påvirker psyken. Genet koder for et enzym, som bl.a. nedbryder signalstoffet dopamin i hjernens frontale dele – dvs. hjerneområder, der er centrale for kognition, dvs. vores bevidste tænkning, planlægning, ræsonnement osv. Hvis enzymet er særligt aktivt, nedbryder det særlig meget dopamin. Så falder dopamin-niveauet.

Tvivlsomme metaanalyser af COMT-effekten smækker alle mulige studier sammen, blot der er lavet kognitive test – selv om disse test ikke er de samme(ref.8980s198).

Der eksisterer to særlig betydningsfulde varianter af COMT-genet. I den variant, som medfører, at aminosyre nr. 158 i enzymet er aminosyren valin, bliver enzymet 4 gange hurtigere til at nedbryde dopamin, end hvis der sidder methionin (met) på dette sted. En person, som har arvet valin på dette sted fra både mor og far har mindst dopamin i hjernen. Disse personer er bedre til at håndtere emotionelt stress, og de har en højere smertetærskel. De er ”krigere” – og de skal have mere dopamin for at føle, at de lever.

Det omvendte er met-met-individerne, som har arvet methionin på dette genetiske sted fra begge forældre. De er verdens bekymrede og dårlige til at håndtere emotionel stress. (Det hører med til historien, at met-met-individerne også har fordele af deres genetik): Formentlig gik krigerne på mammutjagt, medens de bekymrede opfandt ilden.

Der findes metaanalyser, som konkluderer, at de forskellige COMT-varianter ikke giver nogen effekt – men det er som sagt analyser, som puljer alt sammen.

Der er fjendskab, eller krig, mellem epidemiologer og molekylære forskere. De første tænker i populationer og skal bruge data fra store grupper for at finde statistiske procent-fordelinger.

De molekylære forskere går i stedet ind i det enkelte individ og prøver at forstå processer på mikroplanet. Det er processer, som giver ophav til de forskelle, som man ser i populationerne (ref.8980s199). Disse forskere laver små, veldesignede studier. Hvis man vil forstå samspillet mellem gener og adfærd, kan man ikke starte med store folkegrupper, mener de.

Gener kan associeres med faktorer, som kommer til udtryk – altså f.eks. adfærd. Men de store associationsstudier har svært ved at finde gener, som har med netop adfærd at gøre. Problemet opstår, hvis man behandler en adfærd som et klart afgrænset fænomen, selv om adfærden i virkeligheden dækker over mange ting. F.eks. er ”angst” ikke ét bestemt fænomen biologisk set(ref.8980s199).

Her er en analogi: Hvis man vil studere biluheld i USA kan man komme til fejlslutninger, hvis man blot puljer data sammen: alkoholprocenten, person-alder, køn, antal køretimer, bilens alder, om der var en medpassager, hvor i landet det skete, tidspunktet osv. Hvis man puljer alle disse oplysninger sammen som en epidemiolog, så finder man blot at kørekortet er en fællesfaktor. En sådan metaanalyse vil overse, at der er mange slags uheld: Høj alder i Florida, hvor førernes gennemsnitsalder er over 65 år, dårligt vejr i Seattle nær Canada, alkohol i de sydvestlige stater, medens det i de nordøstlige stater måske skyldes skænderi med kæresten ved siden af.

Det, der er en risikofaktor et sted, kan være en beskyttende faktor et andet sted – så tingene udlignes i metaanalysen. Dårlige dæk forværrer effekten af dårligt vejr i Seattle, medens de samme dæk klæber bilen beskyttende fast til vejen på sydens varme veje.

Målt på tilstrækkelig mange faktorer, og hældt i samme pulje, udlignes alt.

Epidemiologisk baserede genetiske studier er dårlige til at påvise årsager til adfærd og mentale egenskaber. Man kan også kun forklare 4% af den individuelle varians for diabetes ud fra de genetiske risikofaktorer (ref.8980s200). Detaljerne mangler.

Er placebo et misforstået begreb? – Hvad er contextual healing?

Placebo er et ofte studeret, uforstået fænomen: Paradokset er blevet formuleret således: “Placebo er den mest effektive medicin, der kendes af videnskaben. Placebo har været genstand for flere kliniske forsøg end noget andet lægemiddel. Men alligevel virker det næsten altid bedre end forventet. Rækken af medicinske tilstande, hvor det er brugbart, synes at være ubegrænset” (ref.8964note5).

Forskerne Franklin G. Miller og Ted J. Kaptchuk har foreslået, at man bruger begrebet ”contextual healing” i stedet for placebo. Det er desværre håbløst at oversætte (det betyder ”helbredelse som er et resultat af en sammenhæng”).

E. Ernst og K. L. Resch påpegede i 1995, at forskere ofte glemmer at skelne mellem den sande placebovirkning og den tilsyneladende – og ofte ikke har oprettet både en placebogruppe og en kontrolgruppe. E. Ernst og K. L. Resch foreslog derfor, at man i lægemiddelforsøg ikke kun har 2, men 3 forsøgsgrupper: De medicineredes gruppe, placebogruppen og en ubehandlet kontrolgruppe. Nogle af de resultater, som man i 2-gruppeforsøg tillægger placebo, er nemlig ikke placebo, men f.eks. spontan helbredelse.

Er placebo et misvisende begreb? – Er der myter om placebo? – Kan en placebo-effekt opstå uden placebo?

Selve begrebet placeboeffekt er misvisende, for der behøver ikke at være noget placebomiddel for at en placeboeffekt fremkaldes. Når man tager et lægemiddel, er noget af virkningen ofte en placebovirkning – fremkaldt af selve det faktum, at man tager et lægemiddel med forventet virkning.

Den terapeutiske effekt af de forskellige smertestillende lægemidler reduceres markant, hvis midlet gives af en computer-kontrolleret infusionspumpe uden at patienten ved, at midlet gives, – sammenlignet med den åbne indgivelse af lægemidlet, der foretages af sundhedspersonale med samtidig besked om, at det vil virke smertestillende. Forskellen på de kliniske resultater mellem de to situationer, åben eller skjult lægemiddelbehandling, viser en placebo-effekt uden placebo.

Er placebo i tankerne?

Neuroforskere ved Michigan Universitet rapporterede i 2005(ref.8955), at blot det, at en person tænkte på, at ”smertemidlet” (som var placebo) snart ville nedsætte smerterne, frigjorde smertehæmmende endorfiner i hjernen.

I deres nyere forskning af placeboeffekten bruger de hjernescanninger. Med PET-scanninger (positron emission tomografi) måles hjernens dopamin-aktivitet. Der givet en smertefuld injektion, hvorefter målingerne påbegyndes. Personerne spørges om, hvor stor en smertelindring, de forventer. Herefter bliver de fortalt, at de får et ”smertestillende middel” eller placebo, og de får så en injektion. (Uden at forsøgspersonerne vidste det, fik alle placebo!). Forsøgspersonerne blev under hele scanningen bedt om at vurdere smerten på en numerisk skala.

I en samlet analyse af de rapporterede vurderinger fra forsøgspersonerne viste der sig en væsentlig nedsættelse af smerten. Men da forskerne så på de individuelle resultater, blev de overraskede: De personer, der havde følt væsentlig nedsættelse af smerte, havde betydelig højere dopaminaktivitet i hjernen i forhold til de personer, der ikke følte en nedsættelse af smerten. Og hvorfor havde disse personer så mere dopamin i hjernen? Ja, det viste sig, at dopaminaktiviteten steg allerede dengang de blev fortalt, at de ville modtage smertestillende medicin (som altså var placebo). Bare forventningen om, at deres smerter ville blive lindret, øgede dopaminaktiviteten i hjernen!

Er placebo-effekten en fast størrelse?

Det er blevet påstået, at placebovirkningen er en fast konstant på ca. 30% af en given behandlings virkning (ref.8964note14). Det er misvisende. Hverken den sande eller den opfattede placebo-effekt er en sådan konstant. Omfanget af den sande placeboeffekt afhænger af mange faktorer, bl.a. holdningen hos lægen, holdningen hos patienten (mod egen sundhed, lægen eller behandlingen), hvordan patienten lader sig påvirke, behandlingsmekanismen samt dens effektfuldhed, fysiske påvirkning af patienten, den opfattede sandsynlighed for virkning, erfaring, pris, osv.).

Er smerter, som reagerer på placeboeffekt, ikke reelle smerter?

Man må ikke tro, at fordi smerte reagere på placebo, så er smerten bare noget man tænker sig til, "all in the mind". Faktisk er der læger og sygeplejesker, som har denne indstilling – viser undersøgelser (ref.8772s80).

Findes der falsk placebo? – Hvad er falsk placebo?

Årsager til bedring, som IKKE skyldes placebo, kan være:

•Tilbagefald mod gennemsnittet (”regression towards the mean”): De fleste biologiske variabler svinger, og i situationer, hvor yderpunkt-variabler måles først, kan de forventes at være i nærheden af et højdepunkt, således at en senere måling formentlig vil give en lavere måling. (Folk går til lægen, når de er mest syge – mange bliver derfor naturligt mindre syge i tiden derefter). Det samme gælder i kliniske forsøg, hvor patienter ofte medtages, fordi deres symptom er til stede til en forud-defineret grad (f.eks systolisk blodtryk >160 mm Hg). Der er stor chance for, at dette høje blodtryk vil falde af sig selv til et biologisk gennemsnit for personens blodtryksvariation. Dette er ikke placebo. Det er naturlig ændring.

•Ændring over tid: At antage, at den effekt, der ses ved at give et placebo i f.eks. fire uger, er lig med placebo-effekten, er lig med at antage, at alle andre faktorer har været konstante i disse fire uger. Men noget kan nå at ændre sig på denne tid: For eksempel kan forskerens dygtighed ændre sig mellem den første og den sidste måling. Dette kan føre til afsløring af større (eller mindre) sygdomsforandringer end tidligere, som dermed kan mindske (eller forøge) den opfattede placebo-effekt.

Der kan også ske ændringer over tid hos patienterne. F.eks. får nogle patienter højere blodtryk ved blot at få taget blodtryk af en person i hvid lægekittel. Med tiden bliver de vant til det, så blodtryksmålingen bliver lavere. Det ville blive tolket som en placebo-effekt. Der kan også være sæsonbetonede ændringer i blodtrykket. Det kunne f.eks. misforstås som placebo-effekt i et forsøg hen over foråret.

Hvile, varme bade og kost kan påvirke symptomerne. Mange kroniske sygdomme viser store variationer i symptomerne over tid.

•Ændringer: Patienterne kan – bevidst eller ubevidst – blive påvirket af forsøget, f.eks. ved at undgå stress eller spise mindre salt i en periode, hvor patienten testes for et lægemiddel mod højt blodtryk, idet patienten vil tænke mere på sit blodtryk end normalt.

•Patientens svar kan også påvirkes af et ubevidst ønske om at behage den behandlende læge. ”Ja det går bedre”.

•Den sande placebovirkning er altså den tilsyneladende placeboeffekt minus ændringerne hos venteliste-gruppen (kontrolgruppen). Hvis ændringerne her er de samme, er den sande placebovirkning nul.

Findes der forskellige typer af placebo? – Skyldes placebo en betinget refleks?

Man skelner mellem to typer af placebo, med helt forskelllige virkemåder(ref.8984):

1) Den ene placebo-type udløses, når personen har en bevidst forventning om virkningen ved en behandling. F.eks. fortsatte personer med at føle smertelindring længe efter, at deres morfinbehandling faktisk var ophørt, med mindre de blev gjort opmærksom på, at behandlingen var stoppet. Denne placebotype virker på smerte og muskelbevægelser (men ikke på ændringer af immunstatus eller hormonniveau, som man jo ikke kan have bevidsthed om).

2) En anden placebotype virker som betinget refleks (som Pavlovs hunde). Her ses også virkning på immunstatus og hormonniveau, men først efter at kroppen har indlært en betinget refleks ved påvirkning af et lægemiddel. I et forsøg fik forsøgspersonerne rutinemæssige indsprøjtninger af et stof (sumatriptan), som øger frigivelsen af væksthormon til blodet; senere sås næsten samme øgning af blodets væksthormonniveau, selv om de nu kun fik saltvandsindsprøjtning. Kroppen udviste en placebo-reaktion, der byggede på en indlært betinget refleks (ubevidst for hjernen).

I et andet betinget-refleks-placeboforsøg drak forsøgspersonerne en grønfarvet jordbærdrik sammen med et immunhæmmende stof. Når dette blev gentaget ugen efter (men uden immunhæmmende stof) havde drikken alligevel næsten samme immunhæmmende virkning (hjernens ubevidste del havde lært, at drikken fremkalder immunhæmning, og kunne af sig selv fremkalde denne immunhæmning).

Findes der genetisk placebo-følsomme mennesker? – Findes der et placebo-gen? Hvem påvirkes af placebo?

Findes der et placebo-gen, altså et gen for at være følsom for placebo-effekten? Ja, men ikke kun ét gen. Set fra et biologisk perspektiv er der ikke kun én, men flere placebo-effekter, og det er fortsat et åbent spørgsmål, om der er nogen fælles psykologisk mekanisme, der forklarer virkningerne.

Genetiske faktorer kan sagtens tænkes at medføre, at nogle mennesker reagerer mere på placebo.

I Uppsala fandt klinisk psykolog Tomas Furmark m.fl. i et forsøg, at mennesker, som lettest lod sig berolige af en placebo-behandling mod social angst, havde et slags placebo-gen, som gjorde det lettere at berolige dem.

Genetisk analyse af de pågældende personer viste, at de havde varianter af gener, som er kendte for at gøre personen mindre følsom for frygt. De gener, som var forbundet med mindre frygtfølsomhed, var (promotor)genet for opstart af serotonin-syntese (G i begge alleler af genet) og genet for serotonin-transport (langkædede alleler i et nærliggende DNA-stykke).

”Man fandt, at variation i tryptofanhydroxylase-2-genet, som koder for serotonin-syntesen i hjernen, havde betydning for, hvor godt personer reagerede på placebo og på, hvor stor nedgangen i aktiviteten i amygdala blev hos personer med social angst”, fortæller Tomas Furmark.

Forskerne kunne vise, at 8 ud af 10 af de placebo-følsomme personer i forsøget havde disse gen-varianter. Ingen af de personer, som var ufølsomme for forsøgets placebo, havde disse gener.

At disse gener har betydning for frygt er sandsynligt. De biokemiske påvirkninger af serotonin-niveauet har forbindelse til hjernens frygtcenter (amygdala), og forskerne kunne ved hjernescanning af personerne vise, at deres amygdala efter de 2 måneder lange placebobehandlinger netop hos disse personer var blevet mindre aktiv under en stress-situation (tale for en forsamling).

Dette gav god mening, når man samtidig vidste, at netop disse personer havde denne genetiske variation for to vigtige serotonin-gener, som altså formentlig gør dem mere modtagelige for placebo-behandling mod frygt(ref.8971).

Tidligere forskning har altså vist, at hjernens følelseskontrolcenter amygdala forskrækkkes mest hos personer, som har korte alleler ved serotonintransportgenet, og hos personer, som har T-baser ved serotoninsyntese-genet. Det svenske forsøg viste, at placebo ikke kunne berolige sådanne personer mod stressfremkaldt angst.

De svenske forskere er nu i gang et med studie, hvor man sammenligner placebo med serotonin-aktive lægemidler, de såkaldte SSRI-præparater.

I 1954 undersøgte læger fra et hospital i Boston, om nogle mennesketyper er særlig placebo-reaktive. De gav patienter, der var blevet opereret, en indsprøjtning af saltvand. 30-40% fik det bedre. Blandt 69 patienter, som havde fået mindst to indsprøjtninger, reagerede 16% positivt hver gang, 55% reagerede mindst én gang positivt, og 29% reagerede aldrig på denne placebobehandling(ref.8965).

De patienter, der altid reagerede på placebo, havde tendens til at kalde hospitalsbehandlingen ”wonderful”, de talte gerne under interviewet, de minimerede deres smerter, og de kunne lide alle. Der var forskel på de placebo-reaktive og andre, mente lægerne – men at dette kunne kun klarlægges ved et grundigt interview.

Der er naturligvis myter om placebo. På den første konference om placebo, der blev holdt i 1946 i USA (”Conference on Therapy”), hævdede en deltager, at placebo især virker på uskolede og dumme mennesker, men en læge på konferencen kunne fra egen praksis påvise, at det er forkert – også veluddannede og kloge mennesker reagerer på placebo (ref.8965).

Findes der ubesvarede spørgsmål om placebo?

Man har nu i 200 år interesseret sig for placebovirkningen, og er ikke nået til en afklaring af svarene på følgende spørgsmål:

•Kan placebovirkningen neutraliseres ved at personen er bevist om og har viden om, at behandlingen er en placebo uden virksomt middel?

•Kan ikke-materielle faktorer have faktisk helbredende/lindrende virkninger?

•Hvordan kan de positive virkninger fra placebo udnyttes i praksis?

•Hvordan kan nye lægemidler testes på en måde, så forventninger ikke slører resultatet?

•I dag afvises lægemidler, som ikke er bedre end placebo. Men placebo kan være meget bedre end ingen behandling (venteliste-gruppen). Lægemidler kan altså blive uretfærdigt forkastet – og hvordan undgår man så det?

Har antallet af piller betydning for placeboeffekten?

Det første forsøg på at sammenligne et placebomiddel med et andet var i en metaanalyse, foretaget af antropologen Daniel Moerman, som havde specialiseret sig i placeboeffekten. Han samlede forsøgsdata fra placebo-kontrollerede studier af lægemidler mod mavesår (gastic ulcer). Denne sygdom kan påvises objektivt – med en kikkert, der føres ned i maven. Forsøgene var med forskellige lægemidler, men Daniel Moerman så kun på placebo-armen af undersøgelserne, og noterede sig kun den tid, som det tog at hele mavesåret hos patienterne i placebogruppen. Han sammenlignede dog to grupper – de mennesker, som havde modtaget 2 sukkerpiller om dagen, og de som havde modtaget 4 sukkerpiller om dagen. Daniel Moerman opdagede, at 4 placebopiller om dagen var bedre end 2 placebopiller om dagen (ref.8772s66-67).

Har brand-navnet på piller betydning for placeboeffekten?

I 1981 foretog Branthwaite og Cooper et studie med 835 kvinder, som led af hovedpine. Kvinderne fik enten aspirin eller placebopiller. Disse piller var indpakket på forskellig måde. Enten i neutrale æsker og farveløs indpakning eller i æsker med brand-navne og farvestrålende indpakning. Forsøget viste, at aspirin virkede bedre end placebopillerne. Men forsøget viste også at indpakningen forbedrede virkningen – dvs. både virkningen af aspirin og virkningen af placebopillerne (ref.8772s69).

Har den kulturelle sammenhæng betydning for placeboeffekten?

Placeboeffekten er langt mere end blot pillen. Det handler om den kulturelle mening, som behandlingen har for patienten. Selve ceremonien i indtagelsen af pillerne har stor betydning – homeopati-piller er placebopiller, som gives indpakket i et stort opsat ceremoni-udstyr (ref.8772s67).

Har det at få en diagnose betydning for placeboeffekten?

Thomas publicerede i 1987 en undersøgelse, som hvis folk fik en diagnose – selv om den var fabrikeret og forkert – medførte, at folk fik det bedre. 200 patienter med unormale symptomer men uden symptomer, som kunne henregnes til nogen bestemt sygdom, blev opdelt i to grupper. Patienterne i den ene gruppe blev fortalt følgende: "Jeg er ikke sikker på hvad der er i vejen med dig". To uger senere havde 39% af denne gruppe fået det bedre. Patienterne i den anden gruppe vil besked om en sikker diagnose – og de fik at vide, at de ville få det bedre i de kommende dage. To uger senere havde 64%af denne gruppe fået det bedre (ref.8772s75).

Dette svarer meget godt til, hvad alternative behandlere tilbyder – nemlig skråsikre forklaringer, man kunne kalde det placebo-forklaringer og placebo-diagnoser. De kan være begrundet i videnskab-agtige forklædninger (ubalancer, vitaminmangel osv.) eller være ren fantasi og magi (ref.8772s75).

Har elektriske apparater og laserudstyr mv. en placeboeffekt?

Alan Johnson skrev i The Lancet i 1994 om et forsøg, hvor han påpegede, at elektriske maskiner og ordet "laser" vil øve stor tiltrækning på menneskers placebo-reaktion. Ben Goldacre fortæller i sin bog Bad Science om, hvordan "Gem Therapy" består i at kaste farvestråler på personens bryst ved hjælp af en flot, skinnende "science machine" (ref.8772s72).

Har en pilles nyhed betydning for placeboeffekten?

Moerman kalder placeboeffekten "meaning response" (meningssvaret) – og derfor kulturel specifik. Moerman undersøgte 117 patienter med mavesår fra 1975 til 1994. Cimetidin var et af de første midler mod mavesår på markedet. I 1975, da dette middel var nyt, havde stoffet en gennemsnitlig helbredelsesprocent på 80%, når forskellige undersøgelser blev sammenlignet. Men med tiden faldt effekten af dette middel til 50%. Dette fald skete efter at et nyt stof, ranitidin, kom på markedet fem år senere. Et stof bliver mindre effektivt, når et nyt stof kommer på markedet – det kan jo kun skyldes placeboeffekten – eller rettere den mindre placeboeffekt, nu da et nyt stof foreligger – f.eks. fordi lægerne nu tror mindre på det gamle middel (ref.8772s81).

Et studie fra 2002 så på 75 forsøg med antidepressive midler gennem de forrige 20 år. Man fandt i denne undersøgelse, at responset på placebo var forøget gennem de senere år (ligesom respons på lægemidler generelt), måske fordi vores forventninger til disse lægemidler er øget (ref.8772s81).

Har farven på pillerne betydning for placeboeffekten?

Blackwell publicerede i 1972 et studie af 57 studerende, for at virkningen af antallet af piller eller farven af pillerne. De studerende hørte en 1 time lang forelæsning, og fik enten en pille eller to piller, som kunne være enten lyserøde eller blå. De fik at vide, at de enten ville få et stimulerende middel eller et sløvende middel. I virkeligheden fik alle disse psykologistuderende sukkerpiller, altså af to forskellige farver. Forsøget afslørede, at to piller var bedre til at give opmærksomhed end en pille. (To piller gav også flere bivirkninger end én pille). De lyserøde piller var bedre til at opretholde koncentrationen end blå piller. Dette resultat skyldes formentlig den kulturelle opfattelse af disse farver: "blå er koldt, lyserødt er opmærksomhedkrævende". (ref.8772s68).

Et andet studie tydede på, at Oxazepam – som er beroligende lægemiddel ligesom Valium – er bedre til at berolige i form af en grøn tablen, og bedre til at dæmpe depression, når pillen er gul (ref.8772s68).

En undersøgelse over farven på piller på markedet viser, at stimulerende midler har tendens til at være røde, gule eller orange. Beroligende midler og piller mod depression har tendens til at være blå, grønne eller lilla (ref.8772s68).

I 1970 blev det påvist, at det beroligende middel chlordiazepoxid er mere effektivt, når det er i en kapsel end når det er i pilleform. (ref.8772s68-69).

Har lugten betydning for placeboeffekten?

Montgomery og Kirsch publicerede i 1996 en undersøgelse, hvor de havde fortalt studererende, at de deltog i et forsøg med et lokalt bedøvelsesmiddel, "trivaricaine", som var brunt, farvede huden og lugtede som medicin – og så kraftigt virkende, at man skulle have handsker på, når man arbejdede med det. I virkeligheden var midlet blot en blanding af vand, iod (for farven) og timianolie (for lugten). Forsøgslederen havde kun taget handsker og hvid kittel for skuespillets skyld. Ingen af disse ting påvirker smerte i sig selv. Det brune, medicinsk-lugtende stof blev smurt på forsøgspersonernes pegefinger, og denne blev derefter udsat for et tryk. Placeboeffekten medførte, at forsøgspersonerne rapporterede om mindre smerte, hvis de troede, at deres finger var behandlet med et lokalbedøvende middel (ref.8772s70).

Har lægens konsultationsmåde betydning for placeboeffekten?

Der er mange undersøgelser som viser, at helt generelt er den tillidsvækkende, varme og venlige læge, der kan give patienten tiltro til at han/hun nok skal blive rask, bedre held med helbredelsen hos patienten end den læge, som holder sig til det meget formelle i sin konsultation og som ikke tilbyder gode udsigter for patientens helbredelsee. I praksis er det på grund af tidspres – f.eks. 6 minutter pr. patient – blevet sværere for lægen at virke beroligende på patienten. Desuden er det nok også blevet sværere for lægen at stikke patienten en nødløgn – og give en placebobehandling. Kravet om at patienten har givet godkendelse til behandlingen virker også modsat – den gør patienten usikker og måske bange. På den anden side siger folk, at de helst vil have, at deres læge siger sandheden (ref.8772s76).

Har lægens mimik og kropssprog betydning for placeboeffekten?

Lægens udtalelser har indflydelse, men også lægens ubevidste mimik, nervøse smil osv. har betydning. Gracely rapporterede i 1985 om et forsøg, hvor patienter, som skulle have fjernet deres visdomstænder, blev delt i tre grupper. En gruppe fik saltvand (dvs. uvirksom placebo), eller fentanyl (en opiat-smertefjerner) eller naloxone (em opiat-receptor blokker, som faktisk skulle øge smerten). De tre grupper blev alle igen delt i to grupper. De læger, som behandlede den ene gruppe, fik sandfærdigt at vide, hvilken behandling patienterne ville få, dvs. at de fik at vide, at nogen af patienterne ville få placebo, andre ville få smertehæmmer og andre ville få et stof, som ville øge smerten. For den anden gruppe fik lægerne at vide, at der enten ville blive givet placebo eller naloxone, som øger smerten. Dette var en løgn, få disse læger vidste altså ikke, at der var en mulighed for, at patienterne havde en chance for at få et smertehæmmende stof. Lægerne måtte ikke sige noget om dette til patienterne. Alligevel var der i den første gruppe mindre smerte – det var den gruppe, hvor lægerne viste, at der var en chance for dette. Det viste lægerne ikke om den anden gruppe. Lægerne må altså have kunnet kommunikere deres opfattelse uden ord, måske ubevidst (ref.8772s74).

Har lægens ord betydning for placeboeffekten?

Gryll og Katahn publicerede i 1978 et studie, hvor de gav patienter en sukkerpille før en bedøvelse før en tandbehandling. Pillerne blev givet med to forskellige forklaringer. Enten med en entusiastisk "Dette er en pille, som er nyudviklet og som har vist sig at være meget effektiv – næsten med det samme" eller modsat med "dette er en ny pille, men personligt har jeg ikke set, at den er særlig effektiv". De piller, som blev givet med det første budskab medførte hos forsøgspersonerne mindre frygt og angst, og mindre smerte (ref.8772s73).

Har peptalk en placeboeffekt?

I et forsøg blev 84 kvindelige ansatte på forskellige hoteller inddelt i to grupper. Den ene gruppe fik at vide, at det var god motion at gøre værelserne på hotellet i stand, og i overstemmelse med sundhedsanbefalinger for en aktiv livsstil – og mere af samme skuffe. Den anden gruppe fik ikke denne peptalk. En måned efter rapporterede den gruppe, som havde fået denne peptalk, at de mente at de fik væsentlig mere motion end tidligere. De havde tabt sig, deres krop havde mindre fedt, de havde fået mere talje, og BDI-tallet var sænket. Begge grupper rapporterede imidlertid, at de havde arbejde lige meget (ref.8772s72).

Har placeboeffekten ved homeopati også negative virkninger?

Homeopati-piller virker via placebo, men troen på ting som homeopati har i sig selv negative bivirkninger på det intellektuelle område. Det kan forstærke ødelæggende tro om sygdom. Det kan fremme ideen om, at en pille er det rigtige middel mod et socialt problem eller mod en virussygdom som AIDS. Desuden forkaster homeopaterne den moderne medicin – hele den moderne lægevidenskab faktisk. Halvdelen af alle homeopater rådgiver imod at bruge vacciner til børn. De underminerer hele vaccinationsprogrammet. Næsten alle homeopater anbefaler ineffektiv homeopat-pillerr mod malaria (ref.8772s84).

Og homeopater rådgiver imod at bruge malariaforebyggelse ved rejser til lande med malaria. Dertil kommer så at homeopater – som hævder at vide noget om sygdomme og lægevidenskab, men faktisk er uvidende herom – kan overse tydelige medicinske sygdomme hos deres patienter, og bilde dem ting ind. Homeopater får asmatikere til at stoppe med at bruge inhalatorer. De smider folks hjertepiller væk, fraråder dem kræftbehandling osv.

Har placebo-injektioner større placeboeffekt end placebopiller?

Saltvandsindsprøjtninger har i tre forskellige studier vist sig mere effektive end sukkerpiller for mod højt blodtryk, mod hovedpine og mod smerte efter operation. Årsagen er ikke at der er nogen fysiologisk forskel på piller og saltvandindsprøjtninger, men på grund af at en saltvandsindsprøjtning er en mere dramatisk behandling. (ref.8772s69).

Har prisen betydning for placeboeffekten?

En forsøg har vist, at smertebehandlingen efter elektrisk stød var mere effektiv, hvis folk fik at vide, at midlet kostede 15 kr end hvis de fik at vide at det kostede 50 øre (ref.8772s70).

En undersøgelse har vist, at folk er mere tilbøjelige til at tage imod et godt råd, når de skal betale for rådet (ref.8772s70).

Har shamaner en placeboeffekt?

Quasalid hed en canadisk indianer, som var skeptisk mod shamanisme. Han fik en shaman til at lære sig alle shamanens tricks – som f.eks. "udtrækning af nogle blodplettede dun fra den syges krop (hemmeligt opbevaret i munden, og med blod fordi shamanen har bidt sig i læben lige før dunklumpen vises, tilsyneladende hentet op fra patientens indre). Selv om Quasalid vidste, at han kun kunne tricks, blev han overrasket over, at de faktisk virkede på patienterne og han fortsatte faktisk med sin shaman-gerning, selv om han også blev ved med at beholde sin sund skeptisk holdning mod shamanernes arbejde, som beskrevet af Claude Lévi-Strauss i "The Sorcerer and his Magic" (ref.8772s77).

Har snyde-akupunktur større placeboeffekt end placebopiller?

En undersøgelse, som blev publiceret i British Medical Journal, gik ud på at sammenligne to forskellige placebomidler mod ondt i armen. Den ene var en sukkerpille, og den anden var en rituel handling, modelleret over akupunktur. Den sidste mere omfattende placebohandling havde en større placeboeffekt. (ref.8772s69).

Har snyde-operationer en placeboeffekt?

Snyde-operationer har vist placeboeffekt mod knæsmerter (ref.8772s70).

Placebo-operationer har vist positive virkninger mod hjertesmerter, som opstår når der ikke er nok ilt til hjertemusklen til det arbejde, der udføres (angina-smerter) (ref.8772s70).

Angina-smerter kan lindres med midler (nitrater) som udvider blodkarrene til hjertet (ref.8772s71).

I 1959 udførte man en placebo-operation, hvor man lod som om man afsnørede blodkar i brystvæggen. Man havde nemlig udført sådanne operationer med succes – ud fra en teori om, at afsnøringen af sådanne mindre vigtige blodkar ville sende informationer tilbage til hjertet og få blodkarrene her til at blive kraftigere og få blodkarrene i hjertet til at "vokse tilbage". Placebo-operationen viste, at de patienter, som kun havde fået en snydeoperation viste samme bedring som de reelt opererede. Man opgav derfor denne teori (ref.8772s71).

Har snyde-ultralyd en placeboeffekt?

Snyde-ultralydbehandling har vist sig at have placeboeffekt mod tandsmerter (ref.8772s70).

Har troen på at man har tændt for sin pacemaker en placeboeffekt?

En svensk undersøgelse i 1990'erne viste, at patienter, som havde en pacemaker, men glemt at tænde den, klarede sig bedre end før de fik pacemaker – selv om de klart havde det bedre, når de havde tændt for pacemakeren (ref.8772s72).

Hvad er "tilbagefald til gennemsnittet" ("regression towards the mean")?

Tilbagefald mod gennemsnittet (”regression towards the mean”): De fleste biologiske variabler svinger, og i situationer, hvor yderpunkt-variabler måles først, kan de forventes at være i nærheden af et højdepunkt, således at en senere måling formentlig vil give en lavere måling. (Folk går til lægen, når de er mest syge – mange bliver derfor naturligt mindre syge i tiden derefter). Det samme gælder i kliniske forsøg, hvor patienter ofte medtages, fordi deres symptom er til stede til en forud-defineret grad (f.eks systolisk blodtryk >160 mm Hg). Der er stor chance for, at dette høje blodtryk vil falde af sig selv til et biologisk gennemsnit for personens blodtryksvariation. Dette er ikke placebo. Det er naturlig ændring.

Hvad er sand placebo?

Den sande placebovirkning er den tilsyneladende placeboeffekt minus ændringerne hos venteliste-gruppen (kontrolgruppen). Hvis ændringerne her er de samme, er den sande placebovirkning nul. Omfanget af den sande placeboeffekt afhænger af mange faktorer, bl.a. holdningen hos lægen, holdningen hos patienten (mod egen sundhed, lægen eller behandlingen), hvordan patienten lader sig påvirke, behandlingsmekanismen samt dens effektfuldhed, fysiske påvirkning af patienten, den opfattede sandsynlighed for virkning, erfaring, pris, osv.).

Hvad skal lægen, der vil give en sukkerpille, sige til patienten for at undgå snyd?

I et klassisk studie fra Johns Hopkins Hospital i 1965 gav man patienter lyserøde placebopiller (sukkerpiller) tre gange dagligt til neurotiske patienter – og med god virkning. Patienterne fik klar besked om, at de fik placebopiller. Patienterne blev givet følgende instruktion (ud fra et omhyggeligt udarbejdet manuskript): "Mr. Smith, vi har en uge indtil din næste konsultation her, og jeg vil gerne give dig noget, som kan lindre dine symptomer. Mange forskellige beroligende midler og lignende piller er blevet anvendt for den tilstand, som du har, og mange har hjulpet. Mange mennesker med dine symptomer er også blevet hjulpet af, hvad der undertiden kaldes sukkerpiller, og jeg tror, at en såkaldt sukkerpille også ville kunne hjælpe dig. Ved du, hvad en sukkerpille er? En sukkerpille er en pille, hvor der slet ikke er noget medicin i. Jeg tror, at denne pille vil kunne hjælpe dig på samme måde, som den har kunnet hjælpe så mange andre. Er du indstillet på at prøve denne pille? Patienten få så udleveret et flaske med hospitalets navn på etiketten og med lyserøde kapsler i, og instrueres i at tage kapslerne meget regelmæssigt, en kapsel tre gange om dagen til hvert måltid (ref.8772s78).

Hvilke sygdomme har placebo-midler en effekt på? – Hvilke sygdomme har placebomidler en virkning på? – Virker placebo-midler på alle sygdomme?

Placebo-effekten er forskellig fra sygdom til sygdom. Smerter (og kronisk smerte), kvalme, migræne, astma, inflammatoriske tarmsygdomme (irritabel tyktarm), forhøjet blodtryk (højt blodtryk), depression og angst er særlig påvirkelige af placebo-behandling. Det er tilstande, som ikke er direkte målbare, så testresultatet må bygge på patientens subjektive vurdering (dvs. spørgeskema).

De samme sygdomme er påvirkelig af nocebo-virkningen (dvs. at personen kan opleve forværrede symptomer). Smerte, træthed, hovedpine, kvalme, opkastning og forhøjet blodtryk kan forværres af nocebo-effekten.

Hvor kraftig kan placebovirkningen være?

Henry Beecher, en amerikansk læge med interesse for bedøvelser, skrev engang om en operation på en soldat med forfærdelige skader på et felthospital under 2. verdenskrig (ref.8772s64). Han brugte kun saltvand, fordi der ikke var mere morfin. Til sin forbløffelse havde soldaten det godt.

En amerikansk missionær, Peter Parker, beskrev en operation uden bedøvelse på en kinesisk patient midt i 1800-tallet. Efter operationen sprang patienten ud af sengen, bukkede og forlod rummet som om intet var hændt. (ref.8772s64).

Theodor Kocher fjernede skoldbruskkirtlen i halsen på 1600 patienter uden bedøvelse i Bern i 1890'erne (ref.8772s64).

Mitchel skal i begyndelsen af 1900-tallet have udført fulde amputationer og skåret bryster af kvinder uden bedøvelse (ref.8772s64).

I tiden før bedøvelse blev opfundet kunne kirurger ofte beskrive, hvordan nogle patienter tålte at kniven skar gennem deres muskler, og at se på at deres knogler blev skåret over, medens de var ved fuld bevidsthed og uden at skære tænder og vise en ansigt forvredet i smerte (ref.8772s64).

Operationer er blevet foretaget uden bedøvelse, uden placebomidler, uden alternative behandlinger, uden hypnose (ref.8772s65).

Hvordan kan man tage højde for placebo ved medicinske forsøg?

På baggrund af sådanne resultater mener Fabrizio Benedetti, at den måde, som man tester lægemidler på, skal ændres. Det er ikke nok at teste et lægemiddels effekt i forhold til placebo. Man er nødt til at inkludere patienter, hvor man fortæller dem, at de har fået det lægemiddel, der skal testes, medens de rent faktisk fik placebo-behandling, – og andre patienter, hvor man omvendt fortæller dem, at de blot har fået placebobehandling, medens de rent faktisk fik det lægemiddel, der skal testes. I dag afvises lægemidler, som ikke er bedre end placebo. Men placebo kan være meget bedre end ingen behandling (venteliste-gruppen). Lægemidler kan altså blive uretfærdigt forkastet – og hvordan undgår man så det?

Hvordan kan man udnytte placebo-effekten? – Kan og bør placebo-virkningen udnyttes i fremtiden? – Anvender lægen placebo? – Bør lægen kunne udlevere et placebomiddel?

Ifølge den åbne placebo-undersøgelse kan man give en åben placebo, forudsat:

•at man giver en præcis beskrivelse af, hvad man ved om virkningen af placebo-behandlinger.

•at man opfordrer til, at man undgår at indtage en afvisende holdning,

•at man giver instruktioner, som giver en positiv, men realistisk forventning,

• at man understreger behovet for at holde sig til det medicinske ritual i form af at indtage pillerne som anvist (ref.8947s6sp1).

Brug af åbenhed og hjernescanninger kan måske være med til at fjerne noget af den usikkerhed, der er forbundet med vurdering af placeboeffekten ved kliniske undersøgelser (der er dobbeltblindende, randomiserede og kontrolgruppe-sammenlignende).

Kliniske forsøg med nye lægemidler kan opnå mere sikre resultater, hvis forsøgsdeltagernes genetik (og dermed reaktion på placebo) kendes, så en forventet placebovirkning kan medregnes i tolkningen af forsøgsresultaterne.

I 1890 vandt en patient en retssag mod en læge, som i stedet for at indsprøjte morfin i hendes årer havde indsprøjtet vand. Hun blev rask, men opdagede snyderiet og vandt altså en efterfølgende retssag (ref.8772s63). Heldigvis fortsatte brugen af placebo, skriver Ben Goldacre i sin bog "Bad Science" (2008).

Hvordan kan patienten (eller lægen) opdage, at der kun gives placebo?

Konceptet omkring de almindelige kliniske undersøgelser bygger på, at hverken patienter eller læger ved, hvem der får lægemidlet. I en del tilfælde er disse undersøgelser imidlertid ikke reelt dobbeltblindede, da patienten og evt. også lægen kan gennemskue, hvilken gruppe patienten er i. Det kan f.eks. ske ved afprøvning af antidepressive midler, som kan have tydelige bivirkninger såsom mundtørhed. I undersøgelser, hvor dette er tilfældet, vil der opnås en tilsyneladende højere effekt af lægemidlet end dette egentlig har. (I nogle tilfælde har man prøvet at anvende ”aktiv placebo”, hvor placebo-pillerne giver nogle af de samme bivirkninger som den medicin, der skal testes. Men denne type forsøg er vanskelige at håndtere).

Hvordan omtales placebo? – Er placebo inaktivt – Er placebo inert? – Er placebo ikke-specifikt?

Det ordvalg, som bruges om fænomenet afspejler en nedvurdering. Placebo kaldes “inert” eller “inaktivt”. Men det siger kun, hvad det ikke er – i stedet for hvad det er. Det er ulogisk at kalde noget inaktivt, når det faktisk fremkalder en effekt.

Placebo kaldes også “ikke-specifik”, men faktisk er visse gode lægemidler ikke-specifikke. Lægemidler, der aktiverer hjernens frigivelse af opioider og dopamin, er f.eks. ikke-specifikke, men alligevel brugbare mod smerte.

Hvordan udnyttede man placebo-virkningen i gamle dage?

I 1700-tallet troede man, at hvis en gravid kvinde blev skræmt af synet af en enarmet tigger, kunne hun blive så påvirket, at barnet blev født en-armet.

Lægen kunne dengang ikke siges at udføre videnskab, men kendte til indbildningskraften. I hvert fald mente man, at indbildningskraften kunne påvirke ”livsånderne”, som igen kunne påvirke ”væskerne”, som igen kunne påvirke muskler og knogler.

På en måde bestod meget af lægens ”viden” også på indbildning. Man mente f.eks., at mange sygdomme skyldes ”ubalance” i ”legemsvæskerne”, blod, ”slim”, ”gul galde” og ”sort galde” – dvs. de ”legemsvæsker” som ”transporterer” ”livsånderne” rundt i kroppen.

Senere blev man lidt klogere, og lærte f.eks. magnetisme og elektricitet at kende. Det førte nogle læger til at indbilde sig nye ting, f.eks. lægen Franz Anton Mesmer (1734-1815), der indbildte sig, at der fandtes en ”animalsk tyngdekraft” og at magnetisk kraft i universet via magneter kan helbrede folk.

Lægen Elisha Perkins (1741-1799) indbildte sig, at sygdomme skyldes ”overskud af elektricitet i kroppen”, og at to sømlignende metalpinde kunne ”fjerne den overskydende elektricitet” ved som en slags lynafledere at blive trukket hen over kroppen.

I dag ved vi, at folk ofte fik det bedre i 1800-tallet af ting, som med nutidens øjne er helt virkningsløse, såsom altså Mesmer’s magnetiske strygninger og overhældning med ”magnetiseret vand”, eller Perkins metalstængers el-afledning Lars Ole Andersens bog: Før Placeboeffekten.

Pludselig blev det dog samtidig tydeligt, at man jo kunne undersøge, om metoderne virker. Man kunne f.eks. erstatte metalpindene med træpinde, og se om det havde samme effekt på folk. En britisk læge, John Haygarth (1740-1827) påviste i 1799, at kostbare Perkins-metalstænger og billige træstænger havde samme virkning – dvs. at helbredelsen skyldtes indbildningskraften. Men John Haygarth mente, at man så burde bruge denne indbildningskraft til at fremme patientens helbredelse. Dette positive syn på indbildningskraften kunne dog ikke holde stand mod de senere århundreders mange videnskabelige fremskridt.

Med udvikling af de dobbeltblindede, tilfældigt-udvælgende, kontrolgruppe-sammenlignende kliniske undersøgelser af virkningen af nye potentielle lægemidler i 1950’erne fulgte parallelle undersøgelser af selve placebo-effekten.

Fra midten af 1950’erne publiceredes flere studier, hvori man dokumenterede placebo-effektens styrke. Det var almindelig antaget, at henved en tredjedel af alle patienter reagerer positivt på placebobehandling. Tilstande som astma, migræne, inflammatoriske tarmsygdomme, forhøjet blodtryk, kvalme og smerter anses for i særlig grad at være påvirkelig af en placebobehandling.

Interessen for placeboeffekten ses af antallet af artikler, som man kan finde med søgeordene “placebo effect” i den medicinske database PubMed: I perioden 1977-2006 blev der for hvert tiår fundet henholdsvis 214 og 651 og 1675 artikler om placebo. Altså stigende interesse, men det viser også, at placeboeffekten er meget kompleks. Den er vanskelig at håndtere, studere og udnytte.

En undersøgelse af amerikanske lægers holdning til placebo fandt, at ca. 60% ikke fandt det uetisk at bruge noget placebo-lignende, f.eks. hvis en sukkerpille havde vist sig at have bedre virkning end ingen pille. Søvnløshed, depression og højt blodtryk er ofte følsomt for placebo. Læger giver ofte midler, der er uden dokumenteret virkning mod den pågældende tilstand. Nogle læger giver antibiotika mod virus (virker kun mod bakterier), hvilket er mere problematisk, fordi antibiotika-brugen bør begrænses mest muligt.

En læge fortalte f.eks., at han undertiden gav patienter piller i så lav dosis, at den eneste forventede virkning ville være en placebovirkning.

Hvorfor når forskellige undersøgelser af placebo-effekten ofte til forskellige resultater?

Forsøg har ofte opnået modstridende resultater for placebo af grunde som:

•Forsøgene er udformet forskelligt.

•Nogle mennesker kan være mere placebo-reaktive, og dette tester man ikke for på forhånd. I forskellige undersøgelser kan andelen af placebofølsomme derfor være forskellig.

•Placebo-effekten er forskellig fra sygdom til sygdom. Smerter, kvalme, migræne og irritabel tyktarm osv. er særlig påvirkelige af placebo-behandling. Det er tilstande, som ikke er direkte målbare, så testresultatet må bygge på patientens subjektive vurdering (dvs. spørgeskema).

Kan alternativ-behandlere medføre skader (ud over at have en placeboeffekt)?

Skråsikre alternativ-behandlere kan naturligvis medføre en placeboeffekt, men kan dog også ved deres skråsikkerhed komme til at gøre skade. Måske var der en medicinsk behandling, som den "helbredte" nu ikke vil opsøge. Måske opstår der bivirkninger af anden art – måske er personen slet ikke syg, men indbilder sig at være syg, og så har den "alternative behandler" måske blot beskyrket denne fejlopfattelse hos personen.

Kan dyr opleve en placeboeffekt?

Dyrs immunsystem kan koordineres til at reagere på placebomidler på præcis samme måde som Pavlovs hunde savlede ved lyden af madklokken. Dyr, som havde lært at forbinde sukkervand med et immunhæmmende stof cyclophosphamid, fremviste immunhæmning, når de fik sukkervand uden det immunhæmmende stof (ref.8772s80).

Kan hjernescanninger vise placebo-effekten? – Kan man se placebovirkningen i hjernen?

Tor D. Wager og kollegaer fra Univ. of Colorado, Boulder, publicerede i januar 2011 forsøg med hjernescanninger af personer, der fik en smertefuld stimuli, hvorefter de på det smertende sted fik påsmurt en creme uden virkningsfulde stoffer (ref.8949).

Hver person gennemgik testen to gange. Den ene gang fik patienten at vide, ”at cremen ingen virkning havde”. Den anden gang oplystes, ”at cremen var smertestillende”.

Når hjernescanningerne fra hvert forsøg blev sammenlignet, kunne man hos personer, der oplevede en placebo-effekt, identificere flere hjernestrukturer, der var ændret før og imens personerne fik den smertefulde påvirkning.

Hos personer, der reagerede på placebo ved at føle mindre smerte, faldt hjerneaktiviteten i områder, der har med bearbejdning af smerteoplevelser at gøre. Omvendt steg hjerneaktiviteten i hjerneområder for følelser.

Ifølge forskerne tyder dette på, at placebo-effekten ikke skyldes en blokering af selve smertesignalerne i hjernen, men snarere at smerte-følelsesoplevelsen ændres, så smerteimpulserne tolkes anderledes af hjernen under placebo-påvirkningen.

Der blev undervejs i undersøgelsen udarbejdet et hjerneaktivitetskort over reaktionerne hos de først undersøgte 35 personer. Med dette kort blev forskerne bedre i stand til at forudsige, hvor meget placebo-effekten ville mindske smerteoplevelsen hos hver af de resterende 12 personer i testgruppen (ref.8949). Forskerne forestiller sig, at et sådan hjerneaktivitetskort kan være nyttig til at finde ud af, hvor stor en del af et lægemiddels virkning, der i virkeligheden skyldes placebo-effekten. Metoden kan også tænkes anvendt til at finde frem til de personer, der kan have nytte af placebo-behandling.

Kan immunsystemet reagere med en placeboeffekt?

Hos mennesker har man – ligesom hos dyr – påvist, at en association mellem en inaktivt stof og et immunhæmmende middel kan lære kroppen at reagere immunhæmmende på stoffet alene – og man har endog kunne etablere en association mellem sherbet-is og naturlige dræbercellers aktivitet. (ref.8772s80).

Kan man se placebo-virkningen på hjernescanninger?

I 2009 udgav en kendt italiensk professor i Turino, Fabrizio Benedetti, bogen ”Placebo Effects: Understanding the Mechanisms in Health and Disease”. Han er leder af verdens mest anerkendte placebo-forskningslaboratorium, hvor man bl.a. laver hjerne-billedscanninger. Han studerer placebo på grundlag af organerne i kroppen, og har påvist, at nogle organers placebo-påvirkning er dårligt undersøgt. Han er tilhænger af, at man finder den sande placebovirkning, ikke kun den tilsyneladende placebovirkning.

Fabrizio Benedettis forskerhold afprøvede f.eks. et kendt smertestillende middel proglumide, som er en såkaldt cholecystokinin-antagonist (CCK-antagonist)(ref.8954). Stoffet blev undersøgt ved et standard-udformet, dobbeltblindet, randomiseret og kontrolgruppe-sammenlignende forsøg. I forsøget virkede CCK-antagonisten som ventet bedre end placebobehandlingen. Heraf ville man traditionelt udlede, at CCK-antagonisten er et effektivt smertestillende middel.

Men (!) hvis patienten modtog det smertestillende middel uden at vide, at man afprøvede et smertestillende middel, havde CCK-antagonisten ifølge Fabrizio Benedetti ingen virkning på smerterne: (Det smertestillende middel blev i dette tilfælde indgivet af en computerstyret infusionspumpe uden at patienten vidste, at der blev givet et smertestillende middel). Fabrizio Benedettis forskerhold påviste, at kun kombinationen af en patients forventninger og indgivelse af CCK-antagonisten stimulerer produktionen af naturligt forekommende smertestillende endorfiner. Man kan sige, at CCK-antagonisten faktisk ikke er et smertestillende middel i traditionel forstand, men er et “placebo-forstærkende middel”. [CCK er et hormon, der aktiveres ved forventning om smerte, og som har betydning for smerteoplevelsen(ref.8983)].

På grund af det komplekse samspil mellem psykologiske og fysiske forhold, vil det ifølge Fabrizio Benedetti være vanskeligt at få en fuldstændig afklaring af, hvordan et lægemiddel virker. Bare det, at man giver et lægemiddel, aktiverer nemlig en kompleks kaskade af biokemiske reaktioner i patientens hjerne.

Fabrizio Benedettis forskerhold har også undersøgt en kendt virkning af diazepam. De fleste kender diazepam som et indsovningsmiddel, men det bruges også efter operationer for at dæmpe en patients ængstelighed. Forskerne fandt, at patienternes ængstelighed ikke blev nedsat – med mindre patienten vidste, at der var blevet givet diazepam.

Kan placeboeffekten være stærkere end et stofs medicinske virkning?

Stewart Wolf behandlede to kvinder, der led af kvalme og opkastning – den ene var gravid – ved at sige, at han havde et middel, som kunne lette deres symptomer. Han førte et rør ned igennem deres spiserør til maven og gav dem ipecac gennem røret. Røret var nødvendigt for at de ikke skulle smage stoffets meget ubehagelige bitterhed. Dette stof burde faktisk fremkalde kvalme og opkastning. Ikke desto mindre forbedredes symptomerne hos de to kvinder, og sammentrækningerne i maven blev også mindre kraftige – selv om ipecac burde øge mavesammentrækningerne. I dette lille forsøg blev det altså vist, at et middel kan have den modsatte virkning, hvis patientens forventninger manipuleres. Placeboeffekten oversteg her ligefrem midlets farmakologiske virkning (ref.8772s79).

Kan placebomidlet give samme virkemåde som lægemidlet?

Det kan undertiden vises, at placebomidler frembringer de ændringer i kroppen, som lægemidlet mod sygdommen også ville gøre. Placebomidler, som virker på Parkinsonpatienter, virker ved at øge dopaminniveauet i hjernen, sådan som lægemidler mod Parkinsons sygdom også gør. Zubieta rapporterede i 2005 om et studie, som viste, at folk der havde smerter, frigav mere endorfiner, når de fik placebo, end mennesker, som ikke fik placebo (de tålte dog også mere smerte – og dette kunne være en anden forklaring på deres højere endorfin-niveau) (ref.8772s79).

Kan placebo-virkningen undgås i medicinske forsøg?

Louis Kirby, Steve Borwege og James Christensen (ref.8965note18) har forsøgt at analysere, hvorfor lægemiddelforsøg mod depression og angst synes ude af stand til at skelne det aktive stof fra placebo. De når frem til, at det kan skyldes sted/emne-samvirkning (“site-subject interaction”) – noget, som er vanskeligt at undgå:

For det første er der et særligt miljø med en rolig, støttende atmosfære på klinikken og en trøstende holdning hos lægen og personalet, hvilket ofte udløser en reaktion, som er uafhængig af det lægemiddel, der gives.

For det andet ønsker patienterne naturligvis at vide, om de får det aktive stof eller placebo. Baseret på, hvad de føler, kan de beslutte sig for det ene eller det andet. Hvis de fejlagtigt beslutter sig til fordel for, at de får aktiv medicin, kan de føle en gunstig virkning, dvs. at placebovirkningen registreres højere. Hvis de omvendt fejlagtigt beslutter, at de får placebo, kan de opleve en mindre terapeutisk virkning, hvilket registreres som en ulempe for det aktive stof. På denne måde kan de endelige resultater af forsøget skævvrides.

For det tredie kan undersøgelsespersonalet, som kender de forventede bivirkninger af det aktive stof, gætte sig til, om personen får placebo eller medicin, og derved uforvarende påvirke resultaterne.

For det fjerde er der en positiv forventning til stoffet hos de ansatte. Det personale, der kender studiets design, ved at der f.eks. gives medicin i 2 doser, samt et alternativt middel og placebo. Dette design vil få de ansatte til at forvente forbedringer hos tre ud af fire patienter. Denne generelle forventning om positiv virkning kan påvirke den indledende samtale med patienten.

Forfatterne til artiklen foreslår, at det overlades til en person, som hverken kender patienten eller til forsøgets design, at vurdere patientens tilstand.

Kan placebo-virkningen være objektiv? – Er placebo-virkningen altid subjektiv?

En placebovirkning kan være subjektiv (f.eks påvirkning af ”ubehag”) eller objektiv (f.eks. ved at påvirke opsvulmingen efter en tand-udtrækning(ref.8964note8,9)). Dog ses typisk en større placebovirkning på smerte.

Kræver placebo bevidsthed?

Der ses ingen placebovirkning hos personer, som er uden bevidsthed (f.eks. endnu ikke vågnet efter en operation (ref.8964note11)) og heller ikke hos Alzheimer-demente eller skizofrene.

Reagerer alle mennesker på placeboeffekten?

Alle mennesker reagerer på placebo (ref.8772s80). På specifikke områder vil nogle mennesker reagere mere end andre på en specifik placebobehandling.

Vanskeliggør placebovirkningen lægemiddelforskningen?

Man kan sige, at mennesker, der reagerer stærkt på placebo, vanskeliggør forskningen af nye lægemidler. Resultatet fra en person, som ikke reagerer på placebo, men kun på lægemidlet, bliver skjult, hvis en anden forsøgsperson i samme forsøg reagerer næsten lige så kraftigt på en placebobehandling. Hvis man altså på forhånd kunne udelukke de personer, som reagerer kraftigt på placebobehandlinger, ville man få et mere retvisende billede af lægemidlet.

Virker antidepressive midler blot via en placebovirkning?

Der har været meget kritik af de studier, hvor man har testet antidepressive lægemidler mod placebo. I en meta-analyse foretaget i 2002 af FDA’s database over sådanne forsøg konkluderede man, at antidepressive lægemidler kun havde vist en klinisk ubetydelig fordel i forhold til placebo (ref.8965note17). Det er blevet foreslået, at de selektive serotonin-genoptagelse-hæmmere (SSRI-antidepressiverne) ikke har nogen fordel frem for de i vid udstrækning kasserede benzodiazapiner chlordiazepoxid og Valium, eller endda i forhold til det gamle beroligende middel meprobamat. Forklaringen kan være, at den farmaceutiske industri har erstattet de nævnte beroligende midler, og de tricykliske antidepressiva og monoaminooxidasehæmmere (MAO-hæmmere), med SSRI fordi sidstnævnte er patentbeskyttede og dermed mere rentable (ref.8965note13).

Virker placebo kun når man tror på det? – Kan man snyde folk, som ikke tror på placebo?

Placebo virker ved visse sygdomme, også når patienterne ved, at de får snydemedicin. Et studie, hvor patienterne for første gang er 100 % sikre på, om de får placebo eller ej. Det åbne placebo-forsøg. Placebo-piller er pr. definition uden virksomt stof. Men forventning og omsorg påvirker os, så der alligevel kan være en påvirkning af velbefindendet.

Man har antaget, at placebo-effekten skyldes patienternes tro på, at pillerne virker. Men nu viser et nyt studie(ref.8947), at placebopillerne også kan virke, selv når patienterne ved, at der er 0% chance for, at de får et virksomt stof.

Det nye, amerikanske studie(ref.8947) af placebo-effekten viste overraskende, at piller med virkningsløst stof kan give patienter en oplevelse af bedring (f.eks. mindre smerte), selv om de var bevidst om, at der ikke var medicin i pillerne. Ted J. Kaptchuk ved Harvard Medical School og kollegaer mener, at det er det første ikke-patientblindede, tilfældig-deltagerfordelte, kontrolgruppe-baserede placeboforsøg, der er udført.

Patienterne fordeltes tilfældigt i to grupper (”randomisering”), men patienterne fik at vide, om de var kommet i gruppen med placebo-behandling eller om de var kommet i kontrolgruppen, der ikke skulle tage pillerne.

Kun de forskere, der havde til opgave at vurdere testresultaterne, var “blindet” (dvs. uvidende om hvem, som var i hvilken gruppe).

Resultatet overraskede: 59% af placebogruppen og 35% af kontrolgruppen talte om forbedringer. (Det svarer til, at 69% flere i placebo-gruppen oplyste om forbedringer i deres tilstand i forhold til kontrolgruppen, der ikke skulle tage placebopiller, men som dog også fik samtaler med sundhedspersonalet). [Studiet blev publiceret i jan. 2011 i PLoS ONE(ref.8947)].

Patienterne led af irritabel tyktarm, en meget almindelig sygdom, som f.eks. hver tiende dansker (dvs. ½ mill. danskere) har. Den specifikke årsag til sygdommen er ukendt. Tilstanden er kronisk og voldsomt generende – ikke livstruende, men af stor økonomisk betydning med nedsat arbejdsdygtighed, større forbrug af sundhedsydelser mv.

Mennesker med denne lidelse har typisk en positiv effekt af placebo-behandling. Forskerne ville se, om det også var tilfældet, når patienterne vidste, at de kun fik placebo-behandling (”åbent placebo-forsøg”). Herved ville man nemlig kunne undgå det etiske problem, som det er at snyde patienterne. (Man må jo bl.a. tage fuldt lægehonorar for at snyderiet ikke bliver opdaget, og man risikerer at miste patientens tillid – eller at få patienten til at tro, at der ikke findes nogen behandling eller at patienten er under behandling).

Forsøget(ref.8947) varede 3 uger. Ved forsøgets start blev alle patienterne informeret grundigt om betydningen af placebo. De fik at vide, at placebo-pillerne kun ville indeholde ikkeaktive stoffer.

Alle fik at vide, at placebo-behandling havde vist en effekt på deres sygdom. De fik at vide, at kroppen automatisk kan reagere på placebo-piller, ligesom Pavlov’s hunde producerede spyt ved lyden af en klokke (som i begyndelsen også betydede mad). De fik at vide, at en positiv holdning hjælper, men ikke er afgørende. Endelig fik de at vide, at det er meget vigtigt, at placebo-pillerne indtages korrekt.

Patienterne fik at vide, at de ville blive opdelt i to grupper (placebo/ikke-placebo), og at begge grupper havde afgørende betydning for forsøget, hvor målet var at teste placebo-effekten og ikke at teste et nyt lægemiddel.

Alle patienter fik også at vide, at de efter forsøget ville få rådgivning omkring deres sygdom.

Patienterne havde kontakt med en forsker på dag 1, 11 og 21. Disse møder tog ret kort tid (15 min.). Kontakttiden mellem patient og forsker var den samme i begge forsøgsgrupper.

Alle fik en kort helbredsundersøgelse og udfyldte et spørgeskema.

De 80 patienter med diagnosticeret irritabel tyktarm syntes ikke at lide af andre sygdomme. De fik lov til at fortsætte deres behandling mod irritabel tyktarm, hvis behandlingen ikke var blevet ændret de seneste 30 dage før forsøget, og hvis der ikke blev foretaget ændringer i forsøgsperioden. (De kunne altså fortsætte uændret med f.eks. fiberkost-behandling, krampehæmmende midler osv.)

Gruppen (37 patienter), der skulle have placebo-piller, fik udleveret pilleglas påtrykt ”Placebo-piller – tag 2 piller 2 gange dagligt”. På 11. dagen og 21. dagen blev det kontrolleret, om der var det korrekte antal piller tilbage i glasset.

Kontrolgruppen, der ikke fik piller, var på 43 patienter.

Patienterne skulle ved hjælp af spørgeskemaer vurdere deres tilstand ud fra en internationalt anerkendt skala for irritabel tyktarm.

Næsten 60% af de patienter, der tog placebo-piller, rapporterede om betydelige forbedringer i deres tilstand. Kun 35% af kontrolgruppen, uden piller, rapporterede om forbedringer.

Patienterne blev bedt om at svare på, hvad de bedst og mindst kunne lide ved undersøgelsen. Her gav alle positive svar. Det var forventeligt, da det som regel har positiv virkning, når en patient får øget opmærksomhed fra et personale, der ved noget om deres sygdom (opmærksomhedsplacebo).

Den positive opmærksomhed omkring forsøget afspejlede sig i, at en meget stor del af kontrolgruppen (ikke-placebo gruppen) anførte, at de ikke var skuffede over, at de var kommet i kontrolgruppen. Årsagen til, at 35% af kontrolgruppen fik det bedre, kan måske findes i deres svar: ”Jeg kunne lide, at min følelse af omfanget af mine problemer blev taget alvorligt”, ”Jeg fik mulighed for at diskutere min irritable tarm”, ”Personalet var dejlig og støttende”. ”Jeg kunne lide det personlige møde med lægen og at kunne stille spørgsmål til en ekspert”. ”Lægen var meget (understreget) venlig”.

Den åbne placebogruppe blev spurgt, hvad de troede, der var i pillerne. 12 skrev ”sukker”, 3 skriv ”mel”, 1 skrev ”kalk”, 6 skrev ”intet”, 5 skrev ”ved ikke”.

Patienterne i forsøget accepterede, at de modtog en aktiv behandling, selv om det ikke var en farmakologisk-aktiv behandling. Derimod er patienter i normale 50%/50%-forsøg opmærksomme på, at de kun har 50% chance for at modtage aktiv behandling. Måske er der større placebovirkning i at vide, at man med 100% sikkerhed modtager ”den foreliggende behandling” (i dette tilfælde altså en åben placebo) end at vide, at der er 50% sandsynlighed for, at man får ”en inaktiv kontrolbehandling” (ref.8947s6sp1) .

Påstanden om, at placebovirkning kræver, at patienten tror, at der gives et aktivt middel, er ifølge undersøgelsen forkert. Placebovirkningen neutraliseres IKKE, når placebo gives åbent. Dette åbner mulighed for, at lægen faktisk kan udnytte placebovirkningen uden at snyde patienten og miste dennes tillid. I stedet for at give patienten et lægemiddel, kan lægen altså vælge at tilbyde en åben placebo-behandling som en slags vent-og-se-strategi. Det vil være billigere og sikrere i nogle tilfælde, foreslår forskerne.

Undersøgelsen er et pilotstudie, dvs. for lille og for kortvarigt til at drage faste konklusioner. Det er muligt, at annonceringen efter patienter til ”et nyt krop/sind-forsøg” kan have tiltrukket en bestemt slags mennesker. Det er altså muligt, at åben placebo kun kan bruges til mennesker, som vælger denne mulighed. Et andet problem er, at testresultaterne ikke kunne måles – de var altså ikke objektive. På den anden side ved man, at netop sygdomstilstande, som er subjektive og kun kan registreres ud fra, hvad patienten siger, er særlig følsomme for placebovirkningen (det gælder f.eks. depression, angst og kronisk smerte).

Resultatet er bemærkelsesværdigt ved, at 59% i den åbne placebogruppe rapporterede om bedring. Til sammenligning angav kun 51% af patienterne, der i et andet forsøg fik alosetron, bedring af deres diarré. (Alosetron virker ved at hæmme tarmens 5-HT3 receptorer, som får tarmen til at trække sig sammen. Midlet kan medføre forstoppelse og undertiden livstruende bivirkninger – tarmoperation/tarmpenetration/død. Midlet blev trukket tilbage af FDA i 2000, men godkendt igen i 2002 efter hemmelige forhandlinger med producenten GlaxoSmithKline, hvilket redaktøren af The Lancet kritiserede i meget kraftige vendinger).

Ved test af nye lægemidler ligger placebo-effekten normalt mellem 30 og 40%, og langt fra de næsten 60%, som i dette åbne placebo-forsøg.